患者病情评估制度
1.评估资质对患者进行病情评估工作由注册的执业医师和护士，或者由医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2.评估时限门诊患者在接诊结束前完成评估;普通住院患者病情应在8小时内完成综合评估;急诊患者在1小时内完成;手术前及手术后第一日均要对患者进行术前与术后的病情评估;急诊手术患者应在手术进行前完成病情初步评估;转人ICU患者应在转入后30分钟内完成，特殊情况除外。

3.评估重点范围医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重患者营养评估、住院患者再评估（包括手术后评估、出院前评估）等。

4.评估操作规范与程序
（1）评估依据:主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（2）门诊患者评估:接诊医师对门诊患者进行评估时要严格掌握住院标准，依据患者的病情制定下一步治疗意见，严禁将需住院治疗的患者留门诊或急诊观察治疗。

如需要住院的患者拒绝入院治疗，医生须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，请患者或代理人在门诊病历及门诊日志上签署"风险已知晓，仍拒绝住院"字样。

（3）入院病情评估:通过综合评估明确患者病情严重程度、急缓、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟
通情况及自理能力等，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人，保证医疗质量和患者安全。

（4）急危重症患者评估:患者在人院后发生病情变化、病重、病危或更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，进行再次评估。

必要时申请全院会诊，进行集体评估。

对急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，适时评估并及时调整治疗方案。

（5）动态评估:患者住院期间必须对患者的病情进行动态评估，并将评估情况记录在病程记录中。

患者入院第8天、14天、超30天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录预后项目中充分体现。

（6）手术评估:手术（或介入诊疗）患者应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

建议术后1天、3天、7天、14天须由手术医师对患者进行术后手术效果与病情的评估。

（7）麻醉评估:麻醉医师对手术患者进行手术风险、临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊、术前麻醉准备等进行综合评估;术后应按《麻醉访视制度》进行麻醉后的评估。

（8）重点患者评估:住院时间≥30天的患者和15天内再次住院患者、再次手术患者，管床医师应按照相应的评估要求进行病情评估。

（9）心理评估:临床医生除了对患者的病情进行科学的评估，还
应对患者的心理状况做出客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要做心理辅导的患者进行记录。

（10）转科病人的评估:转科患者必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后上级医师必须在48小时内完成对患者病情的评估并记录于病程记录中。

（11）转院患者的评估:转人患者按新患者的评估操作规范完善评估;本院不能治疗需转外院的患者在转出前必须由本科副高职称以上的医师完成综合病情评估，并将评估结果记录在病程记录和出院记录中。

（12）出院患者的评估:对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

5.评估要求
（1）评估的评价与核准:患者病情评估工作在科主任（护士长）指导下完成，对患者病情评估质量由高级职称的医师负责评价与核准。

（2）适时评估:患者病情发生变化或调整治疗方案前，应适时完成病情评估。

（3）隐私保护:在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（4）评估告知:病情评估结果应如实告知患者或其委托代理人，患者无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，取得患者（或家属）知情谈话记录书面签字;对住院患者人院后、超过30天的
住院患者、病情发生非预期变化时必须有评估后的知情谈话，评估结果须在谈话记录中较准确的体现。

患者昏迷且无陪人（家属）在场无法取得书面告知意见的，在实施紧急抢救后如实上报总值班（或医务处），将评估结果如实记录在抢救记录中。

（5）评估继续教育:具有评估资质的医务人员应积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

6.评估记录患者病情评估的结果需记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

7.评估监管医务处定期实施检查、考核、分析评价、监管和反馈患者病情评估工作。

对存在的问题及时督促整改，保证医疗质量与医疗安全。