护理工作制度年卫生部————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：第三章护理工作制度六十八、护理部工作制度（试行）1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。
2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。
提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。
3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。
7.在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈；深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。
8.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
9.定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及至各级各类护士。
10.护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。
11.负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。
六十九、病房管理制度（试行）１．病房护理工作由护士长负责管理。
２．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
３．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。
４．定期征求患者及家属意见，改进病房工作。
５．保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。
６．医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
７．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
七十、分级护理制度（试行）１．分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
２．确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
３．临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
４．１密切观察患者的生命体征和病情变化；４．２正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；４．３根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；４．４提供康复和健康指导。
５．分级护理原则：５．１特级护理：５．１．１具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：５．１．１．１病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；５．１．１．２重症监护患者；５．１．１．３各种复杂或者大手术后的患者；５．１．１．４严重外伤和大面积烧伤的患者；５．１．１．５使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；５．１．１．６实施连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ），需要严密监护生命体征的患者；５．１．１．７其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
５．１．２护理包括以下要点：５．１．２．１严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；５．１．２．２根据医嘱，正确实施治疗、用药；５．１．２．３准确测量２４小时出入量；５．１．２．４正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；５．１．２．５保持患者的舒适和功能体位；５．１．２．６实施床旁交接班。
５．２一级护理：５．２．１具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：５．２．１．１病情趋向稳定的重症患者；５．２．１．３生活完全不能自理的患者；５．２．１．４生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
５．２．２护理包括以下要点：５．２．２．１每小时巡视患者，观察患者病情变化；５．２．２．２根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；５．２．２．３根据医嘱，正确实施治疗、用药；５．２．２．４正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；５．２．２．５对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
５．３二级护理：５．３．１具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：５．３．１．１病情稳定，仍需卧床的患者；５．３．１．２生活部分自理的患者；５．３．１．３行动不便的老年患者。
５．３．２护理包括以下要点：５．３．２．１每２－３小时巡视患者，观察患者病情变化；５．３．２．２根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；５．３．２．３根据医嘱，正确实施治疗、用药；５．３．２．４根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；５．３．２．５对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
５．４三级护理：５．４．１具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：５．４．１．１生活完全自理，病情稳定的患者；５．４．１．２生活完全自理，处于康复期的患者。
５．４．２护理包括以下要点：５．４．２．１每３－４小时巡视患者，观察患者病情变化；５．４．２．２根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；５．４．２．３根据医嘱，正确实施治疗、用药；５．４．２．４对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
七十一、病房药品管理制度（试行）１．病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
２．病房内基数药品，应当指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
３．每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
４．中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。
５．抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
６．特殊及贵重药品应当注明床号、姓名，单独存放并加锁。
７．需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
８．患者专用的药物，停药后及时退药。
９．病房毒麻药管理要求：９．１病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
９．２设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
９．３医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
９．４建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
１０．高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过０．９％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
１１．对夜间、节假日的临时紧急用药应当能及时从药剂部门获得。
七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行）１．发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
２．２４小时内通知护理部，由质控员到科室核查。
３．皮肤压伤观察表中应当有：３．１压伤来源中，在科外发生的要填清科室，院外发生要注明医院名称。
３．２在转归中有出院、转科或死亡，如果转科要填写科名。
３．３皮肤状况应当根据皮肤压伤危险性评分及分期要求说明。
４．积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
５．当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。
６．当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
７．如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。
８．对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
９．对高危患者要及时评估，监控措施要到位，体现预防为主。
七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行）１．医务人员应当本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。
３．对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。
４．加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。
５．护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者“安全第一”的原则，迅速报告医生采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
６．当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，２４－４８小时内报护理部。
７．护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。
８．发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现要严肃处理。
９．护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。
１０．导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“Ｔ”管滑脱事件等。
七十四、注射室工作制度（试行）１．注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药理作用、配伍禁忌及不良反应，掌握发生药物过敏的急救方法。
２．凡各种注射应当按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。
３．严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
４．密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应当及时进行处置，并通知医生。
５．严格执行无菌操作规程，操作时应当戴口罩、帽子。
器械要定期消毒和.0６．备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
７．每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。
８．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
七十五、治疗室工作制度（试行）１．保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。
每周全面保洁一次。
除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
２．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
３．各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
４．毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。
５．高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
６．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
７．干缸无菌持物钳，每４小时更换灭菌１次。
８．已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。
９．无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。
１０．定期进行空气和无菌物品采样培养，每日消毒，并有登记签名。
１１．注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过４小时）。
七十六、换药室工作制度（试行）１．严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。
２．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。