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经济赔偿协议书范本

经济赔偿协议书范本

导语:关于经济赔偿协议书范本,应当本着公平合理、协商一致的原则,下面是小编给大家整理的相关内容,希望能给你带来帮助!

甲方:乙方:

甲方家属于年月日时左右,因其,现甲方家属要求乙方出于人道主义补偿一定的经济给其家属,现经双方协商一致,达成如下协议:

一、由乙方一次性补偿元给甲方第一顺序继承人。

二、甲方在签订本协议书之后不再追究乙方的任何法律责任。

三、本协议书签订之后无论甲方不能在乙方工作场所范围内搞任何迷信活动,包括烧纸、喃么等,不能影响乙方的任何工作。

四、本协议书签订之后,双方都不得为此事打击报复,否则,任何一方都可以追究对方的法律责任。

以上协议一式叁份,双方各执一份,见证单位存档一份,经双方签字后立即生效。

甲方:

乙方:

甲方:工贸有限公司

乙方:,男,汉族,,身份证号码:。

基本情况:

20xx年11月,乙方经人介绍到甲方工作,因不慎,导致左脚脚趾受伤。乙方受伤后,甲方立即将乙方送到陆良县戴家尧医院进行治疗。

治疗期间,甲方支付乙方医疗费、生活费、工资等费用共计 48000元。为妥善解决乙方善后事宜,本着平等协商、互谅互让的原则,双方就经济补偿达成如下协议,并承诺共同遵守:

一、双方完全理解和认知本协议存在的风险,本协议生效后,乙方自愿放弃与此事相关的仲裁、诉讼权利,自愿放弃追究甲方与此事相关的责任。本协议为双方真实意思的表示,不存在意思表示的瑕疵,特此申明。

二、甲方给予乙方一次性经济补偿金,共计人民币:

金为一次性经济补偿,包含甲方对乙方各种损失的综合赔偿,此协议签订生效后,乙方若再向甲方提出其他任何要

求都视为违约。

三、经济补偿金在本协议签订之时由甲方一次性支付给乙方,并由乙方现场签具收条。

四、本协议签订之日,甲方和乙方已经没有任何的经济关系。双方共同确认:双方都已将与此相关的所有经济凭证进行了交接,自本协议签订之日起乙方持有的任何经济凭证不再有效。

五、本协议签订后,乙方永久性不得向甲方提出任何要求及条件。自签订本协议之日起,乙方的任何事情均与甲方无关,甲方不再承担乙方的任何责任。

六、本协议是甲方和乙方平等、自愿协商的结果,双方应共同遵守,不得违约。乙方在收到甲方一次性经济补偿金后,若再向甲方提出任何其它费用和责任要求,即视为违约,乙方应向甲方支付违约金10万元。

七、本协议一式三份,甲、乙、中证三方各执一份,签字或盖章后具有同等法律效力。

甲方签字:

乙方签字:

中证方签字:

协议签订地点:见证人:

代理商质量保证协议书范本

编号:_____________代理商质量保证协议书 甲方:________________________________________________ 乙方:___________________________ 签订日期:_______年______月______日 甲方(个人):(以下简称甲方) 乙方(公司):(以下简称乙方)

1、目的 为确保甲方质量,保证体制有效运行;确保乙方供货质量的稳定,满足甲方用户的最终产品需求,防止不合格品配套的发生,特签定本协议。 2、适应范围 本协议适应提供甲方______产品配套的乙方。 3、双方合同涉及的内容 3.1甲方向乙方下达的合同订单应当准确无误的标明:产品名称、型号规格、交货期限、交货方式、质量保证期限。 3.2甲方如需要对已下达,但尚未执行的合同(订单)内容进行更改,必须以书面的形式通知乙方,乙方应及时向甲方代表确认并纠正合同(订单)内容。 3.3甲方向乙方下达的合同订单,应附加工、购买产品的质量技术指标、要求。如甲方不能明确提出的质量技术指标可使用国家标准或由乙方代为提出,双方同意后形成书面记录。 4、质量标准的说明 4.1甲方通过图纸、标准或指定样件等方式,向乙方说明产品的质量标准。 4.2对甲方提出的质量标准有异议时,或者希望变更时,乙方须向甲方提出申请,进行协商确定。 4.3乙方向甲方提供的产品合格率: 产品不得低于 %,质量保证期年。 产品不得低于 %,质量保证期年。 产品不得低于 %,质量保证期年。 产品不得低于 %,质量保证期年。 5、质量检查确认 5.1乙方根据双方协定的质量标准要求,出具乙方每批次的《产品出厂检验报告》,必要时,应甲方要求,乙方应提交乙方产品的《检验基准书》、《QC工程表》及其他此产品质量证明资料给甲方确认。 5.2质量检查供货初期在进行,正常时在进行。 5.3属双方协定或国家强制性检验的项目,甲方或乙方不能完成检验时,必须在甲方质量管理部门指定的国家试验机构进行,检验发生费用由乙方承担。 5.4甲方在认为必要的时候,可以随时到乙方的生产现场,对配套件进行检查,或是对乙方的质量保证体系进行监察。 5.5当乙方的生产场地发生改变或关键工序、设备发生改变时必须通知甲方并得到甲方的认可。 6、乙方的赔偿责任 对于配套发生的问题符合下面某一项时,乙方要负责下述7.1所约定的赔偿责任。 A:未使用的乙方产品完全不符合甲方的质量技术要求; B:乙方单方面原因不能按时交货,影响甲方产品的交货时间; C:配套件经乙方货源地验货后,由乙方保管不善或维护不好或运输过程造成的问题(本条款适用由乙方保管运输的产品); D:乙方供应产品在甲方地检验的零散不合格品;

劳动仲裁和解协议书优秀范本模板

劳动仲裁和解协议书优秀范本模板 劳动仲裁和解协议书优秀范本模板【1】 申请人:XXX,男,汉族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX 县XXX镇XXX村XXX号,系死者XXX之子。 被申请人:XXX公司。 法定代表人:XXX,职务:经理。 申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议: 一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系; 二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX 市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤; 三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。 此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。 申请人保证XXX其他亲属同意该协议书,否则由XXX承担责任。 本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。 本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。 申请人: 被申请人 年月日年月日

劳动仲裁和解协议书优秀范本模板【2】 甲方: 乙方: 依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定,甲乙双方本着平等、自愿的原则,经过协商一致,双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议: 一、甲乙双方协商一致,同意自年月日起解除双方的劳动关系。 二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元,其余款项和权利乙方自愿放弃,前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。 三、乙方确认:收到本协议第二条约定的款项后,双方劳动争议一次性了结,各类款项全部结清,无其它任何未了的劳动争议和事宜。 四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。 五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。 甲方(公章): 乙方(签名): 代表签字: 年月日 劳动仲裁和解协议书优秀范本模板【3】 甲方:(注明名称、地址、法定代表人等)

关于赔偿协议书范本

关于赔偿协议书范本 赔偿是指因自己的错误给他人造成的损失,赔偿协议书是用于确定赔偿的标准、赔偿方式和赔偿时间等一种文本的形式。下面是小编为大家整理的关于赔偿协议书范本,欢迎阅读。赔偿协议书范本一 甲方:XX公司 乙方:XXX(女,身份证号码:XXXXXXX) 于XX年XX月XX日在甲方经营的XX景点游玩时发生意外受伤事件,依据有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下: 一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(¥4,000.00元)。 三、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。 五、甲方履行付款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。 六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。 七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本

协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意最新民事赔偿协议书范本最新民事赔偿协议书范本。 八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 九、本协议书壹式贰份,双方各执壹份,经双方当事人签字或捺指印后生效。 甲方:XX公司(盖章)乙方: 日期:XX年XX月XX日 赔偿协议书范本二 甲方: 乙方: 经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议: 一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计元。 二、付款时间及办法: 三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配和处理处分,其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。 四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。 五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果

公司工伤赔偿合同协议书范本模板

工伤赔偿协议 甲方:____________________________________ 乙方:____________________________________

签订日期:_________ 年_______ 月_______ 日

甲方: 委托代表人: 乙方:性别,族,年龄岁,身份证号码: 因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议: 第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。 第二条乙方系甲方工地雇员,在年月日在工地受伤,经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用元。 第三条双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条各方的身份情况及保证情况: 1甲方向各方陈述和保证如下: (1) 其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2) 其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3) 本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下: (1) 其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议; (2) 乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的情况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿; (3) 本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条违约责任 如果任何一方违反本协议,则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼,如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使其他各方 遭受损失,则其他各方有权要求予以赔偿。 第六条保密条款 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义 务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。 第七条本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。

纠纷调解协议书范本xxx

纠纷调解协议书范本xxx 纠纷调解协议书 调解协议书必须是经过双方当事人的经过协商才可以写,那么,下面是给大家分享的纠纷调解协议书,供带阅读参考。 纠纷调解协议书1 甲方:_________________公司 乙方:_________________公司 原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书: 1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款 _______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。 2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将 __________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____ 万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______ 银行递交解封凭证。 4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体 结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责 任,并出具必须的质量保修书。 5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的 验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之 日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟 延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后,乙方 向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意 后由法院将______万元予以转付。 6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违 约责任和经济损失。 7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经 济纠葛,双方经济纠纷已经解决。 8、本案诉讼费用由乙方承担。 甲方:____________公司乙方:____________公司 ________年_____月_____日 纠纷调解协议书2 申请人:(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

交通事故赔偿协议书怎么写范本

合同订立原则 平等原则: 根据《中华人民共和国合同法》第三条:“合同当事人的法律地位平等,一方不得将自己的意志强加给另一方”的规定,平等原则是指地位平等的合同当事人,在充分协商达成一致意思表示的前提下订立合同的原则。这一原则包括三方面内容: ①合同当事人的法律地位一律平等。不论所有制性质,也不问单位大小和经济实力的强弱,其地位都是平等的。②合同中的权利义务对等。当事人所取得财产、劳务或工作成果与其履行的义务大体相当;要求一方不得无偿占有另一方的财产,侵犯他人权益;要求禁止平调和无偿调拨。③合同当事人必须就合同条款充分协商,取得一致,合同才能成立。任何一方都不得凌驾于另一方之上,不得把自己的意志强加给另一方,更不得以强迫命令、胁迫等手段签订合同。 自愿原则: 根据《中华人民共和国合同法》第四条:“当事人依法享有自愿订立合同的权利,任何单位和个人不得非法干预”的规定,民事活动除法律强制性的规定外,由当事人自愿约定。包括:第一,订不订立合同自愿;第二,与谁订合同自愿,;第三,合同内容由当事人在不违法的情况下自愿约定;第四,当事人可以协议补充、变更有关内容;第五,双方也可以协议解除合同;第六,可以自由约定违约责任,在发生争议时,当事人可以自愿选择解决争议的方式。 公平原则: 根据《中华人民共和国合同法》第五条:“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”的规定,公平原则要求合同双方当事人之间的权利义务要公平合理具体包括:第一,在订立合同时,要根据公平原则确定双方的权利和义务;第二,根据公平原则确定风险的合理分配;第三,根据公平原则确定违约责任。诚实信用原则:根据《中华人民共和国合同法》第六条:“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”的规定,诚实信用原则要求当事人在订立合同的全过程中,都要诚实,讲信用,不得有欺诈或其他违背诚实信用的行为。

私了赔偿协议书范本(共8篇)

篇一:交通事故私了协议书范文 交通事故调解协议书 甲方:乙方:身份证号: 事故原因: 2011年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,2011年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守: 二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的,乙方应双倍退还甲方不实部分。 三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的 一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效, 双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事 合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项 损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背, 四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具 甲方签字(手印): 乙方签字(手印):身份证号: 2011年7月12日 篇二:交通事故私了协议书范文 交通事故协议书 甲方: 乙方: 对于2013年3月16日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议: 甲方(签字):乙方(签字):年月日年月日 篇三:交通事故赔偿调解私了协议书 交通事故赔偿调解私了协议书 乙方:女,48岁。 2011年9月12日早晨,乙方乘坐甲方客运班车去县城途中发生交通事故。 二、出院时,甲方一次性付给乙方损失赔偿(包括乙方的误工费、住院期间的陪护费、住院期间的伙食费、以及后续治疗费、精神损失费、营养补助费等各项费用。)合计元

货物赔偿的协议书范本

货物赔偿的协议书范本 导读:本文是关于货物赔偿的协议书范本,希望能帮助到您! 乙方为甲方运货,在重庆到成都高速路途中不慎翻车,将甲方货物损坏,给甲方造成人民币的损失,现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商,以下是小编为大家整理的货物赔偿协议书范本,欢迎阅读参考。 篇一:货物赔偿协议书范本 甲方:代表人:身份证号:电话: 乙方:代表人:身份证号:电话: 20xx年07月07日中午10时,乙方为甲方运货,在重庆到成都高速路途中不慎翻车,将甲方货物损坏,给甲方造成人民币的损失,现甲乙双方根据各自的过 失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议: 一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。 二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费,甲方将扣除每次运输费用的40%,直至扣完为止;若到五月底还未扣完,乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。 三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。 四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。 五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双

方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。 六、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。 甲方代表人签字: 乙方代表人签字: 日期:年月日 篇二:赔偿协议书范本 甲方:_________ 乙方:_________ 甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《箱式变电站购货合同》,约定由乙方向甲方提供包含型号为_________变压器在内的箱式变电站,由于乙方现提供的型号与原合同约定不符,且未按规定在高压开关安装联动隔离板,导致该变电站经供电局两次验收均不合格。为了妥善解决相关事宜,减少乙方因此而造成的损失,经甲、乙双方协商,达成如下协议:第一条关于变压器型号的问题: 甲方接受乙方已安装的型号为_________的变压器,但附有如下条件: 1.乙方必须保证该箱式变电站的质量优良,能够正常使用,保证该产品在本协议签订后能够一次通过供电局的验收并合格,否则,甲方有权拆除已安装的箱式变电站,另行购买其他产品安装使用,除所造成的一切损失由乙方承担,乙方还需赔偿甲方双

最新仲裁和解协议书

最新仲裁和解协议书 Latest arbitration settlement agreement 甲方:___________________________ 乙方:___________________________ 签订日期:____ 年 ____ 月 ____ 日 合同编号:XX-2020-01

最新仲裁和解协议书 前言:协议书是社会生活中协作的双方或数方,为保障各自的合法权益,经双方或 数方共同协商达成一致意见后签订的书面材料。协议书是契约文书的一种,是当事 人双方(或多方)为了解决或预防纠纷,或确立某种法律关系,实现一定的共同利益、愿望,经过协商而达成一致后,签署的具有法律效力的记录性应用文。本文档 根据协议书内容要求和特点展开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文 档下载后内容可按需编辑修改及打印。 申请人:___酒业有限责任公司 地址:___省___市___路___号 法定代理人:田_____,董事长 被申请人:___有限责任公司 地址:___省___市_____路___号 法定代表人:周___,总经理 申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申 请人______有限责任公司(以下简称被申请人),200___年 ___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定,由申请人将其生产的“___牌”白酒供给被申请人经销。 申请人售给被申请人“____牌”白酒每件价格为160元人民币,全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供

货时间是200 ___年___月___日,数量为100件。被申请人于200 ___年___月___日付清第一次供货价款的60%以后,申请 人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时,由___仲裁委员会仲裁。200 ____年____月___日,因履行本合同发生纠纷,申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。 申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下 和解协议: 一、解除200 ___年___月____日签订的《购销合同》。 二、被申请人退还未售出的“_____牌”白酒110件,由 被申请人负责运送到申请人所在地的'大川仓库。运输中的风 险由被申请人承担。 三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金,由申请 人返还1万元人民币,其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。

人身损害赔偿协议书(范本)

赔偿协议书 甲方(雇主):XX,男,XX岁,住XXXXXXXX,身份证号: 乙方(雇员):XX,男,XX岁,住XXXXXXXX,身份证号: 乙方于年月日在为甲方修房过程中发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议: 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、食宿费、营养费、护理费、住院伙食补助费、雇佣报酬、误工费等各项费用,甲乙双方协商确定上述费用合计人民币元(大写: 整)。在本协议签订之日起日内,由甲方全部付清(乙方可不再出具收条)。汇入乙方指定账户:户名:,开户行:账号:。协议签订之后乙方自愿放弃再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、乙方无法确认该次事故是否构成任何等级的伤残,但出于人道主义考虑,经甲乙双方协商同意,甲方同意再向乙方一次性支付精神损害抚慰金、残疾赔偿金(假设存在)及经济补偿等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补偿金”),合计人民币元(大写: 整)。在本协议签订之日起日内,由甲方全部付清(乙方可不再出具收条),汇入乙方指定的前述账户。 3、乙方收到一次性补偿金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。 4、甲乙双方签署本协议后,雇佣关系即行终止。同时乙方承诺自愿放弃再以任何形式、任何理由就与雇佣权益有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 5、若甲方迟延向乙方支付本协议第1条、第2条约定的费用及一次性补偿金的,则每迟延一日甲方应向乙方支付应付款项的1‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过应付款项的10%。 6、乙方领取甲方支付的一次性补偿金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付本协议第1条、第2条所约定的费用及一次性补偿金总额的50%的违约金。

供应商物料质量问题赔偿协议书范本

供应商物料质量问题赔偿协议 甲方(“XXX”)乙方(“供应商”): 一、说明 鉴于供应商在供货过程中出现的物料质量问题将会给甲方造成不可避免的损失,为界定损失以及明确赔偿的计算方法等,甲乙双方经友好协商,一致同意签订本协议。 本协议与双方签署的《供货质量保证协议》等相关协议相冲突的,冲突部分以本协议规定为准,未冲突部分的效力不受影响。二、目的 签定本协议目的是为了督促和强化供应商从源头加强质量控制,严格执行物料SPEC和XXX质量要求,杜绝物料批量质量问题。追究物料制造过程中“偷工减料、简化工序、设计/工艺/材料/设备/关键岗位人员等变更随意、新员工仓促上岗、过程控制不力、出厂检验弱化、重要PCN不通知XXX”等不良行为的违约责任,对不符合物料SPEC要求和导致XXX公司生产或市场批量质量问题的供应商,XXX 有权对其进行处罚(包括但不限于赔偿损失、支付违约金等),甚至取消供货资格。从而强化供应商提高质量意识,树立质量无小事和因质量问题可能给双方带来灾难性后果的忧患意识。 三、适用范围 本协议适用范围包括但不限于供应商以下情况: 1、供应商来料在XXX检验、生产和市场环节发现重要指标不符合

物料规格书要求(含供应商提供或发布的物料技术规格资料,XXX公司物料技术规格书)。 2、不严格按照XXX公司物料SPEC执行,私自更改设计、加工工 艺等相关技术要求,在XXX发生生产、市场质量事故的。 3、偷工减料、简化工序,不按照正常工序进行生产并对XXX公司 造成生产、市场不良影响的。 4、制造商、代理商知情不报,明知道存在批次器件质量问题、隐 患,却不顾XXX利益,继续欺骗XXX并使用问题产品向XXX供货的。 5、虽非故意所为,但已经给XXX公司造成生产或市场恶性质量事 故,如生产中大批量单板报废或返工维修、市场批量整改。 6、供货产品质量指标达不到XXX要求,并且长时间没有得到有效改善的,严重影响XXX物料质量指标的。 四、赔偿细则: 对供应商来料在XXX检验、生产和市场环节发现重要指标不符合物料规格书(含供应商提供或发布的物料技术规格资料,XXX公司物料技术规格书)要求且物料为批量性不符合,但还未导致质量事故者,一律按相应物料质量问题赔偿细则的“二级质量事故”规定处理。详细赔偿条款规定参见《附录》。 1)IC类物料参见“附录1” 2)配套件物料参见“附录2” 3)元器件类物料参见“附录3”

劳动仲裁调解协议书

劳动仲裁调解协议书 引导语:所谓劳动仲裁调解协议书,就是解决劳动纠纷的法律文书之一,如何规范书写调解书是重中之重。用简短的法律术语表达双方当事人对该劳动争议纠纷的处理意愿,这大大节约了人力、财力、司法资源。今天,为大家带来三篇关于劳动仲裁调解协议书的推荐 申请人:xxx,男,汉族,19xxx年6月7日出生,住xxx省xxx县xxx镇xxx村xxx号,系死者xxx之子。 被申请人:xxx公司。 法定代表人:xxx,职务:经理。 申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认xxx 与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议: 一、申请人亲属xxx与被申请人存在劳动关系; 二、申请人与被申请人认为xxx于2010年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx镇xxx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤; 三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证xxx其他亲属同意该协议书,否则由xxx承担责任。 本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,xxx 市劳动争议仲裁委员会存档一份。 本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。 申请人: XXXX年XX月XX日 申请人: XXXX年XX月XX日 甲方(公司): 乙方(员工): 兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。 一、对于*****之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。 二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

赔偿协议书通用版范本

合同编号: 赔偿协议书通用版范本 范本一:交通事故赔偿协议书 甲方:乙方: 甲、乙双方就20XX年XX 月XX 日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事,在平等自愿、协商一致的基础上,达成以下调解意见: 一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤,甲方经在人民医院治疗,已痊愈出院。 二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定,乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计XXXX元人民币。 三、乙方在本协议签订之日起日内,一次性向甲方全部支付。 四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由,向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由,向甲方索要赔偿费用。如一方违约,违约方要向守约方支付违约金XXXX元。 五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿,达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解,请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚,对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。 六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行,甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要,给予积极的支持和配合。通讯地址,联系电话 . 七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份,双方当事人各一份,公安局、检察院、法院各一份。 甲方:乙方: 年月日年月日

范本二:工伤赔偿协议书 甲方: 委托代表人: 乙方:,男,汉族,年龄岁,身份证号码: 因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议: 第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。 第二条乙方系甲方工地雇员,在年月日在工地受伤,经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用元。 第三条双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条各方的身份情况及保证情况: 1、甲方向各方陈述和保证如下: (1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下:

事故赔偿协议书模板(标准版)

编号:GR-WR-60425 事故赔偿协议书模板(标 准版) After negotiation and consultation, both parties jointly recognize and abide by their responsibilities and obligations, and elaborate the agreed commitment results within the specified time. 甲方:____________________ 乙方:____________________ 签订时间:____________________ 本文档下载后可任意修改

事故赔偿协议书模板(标准版) 备注:本协议书适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务,同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改,使用时请详细阅读内容。 范本一 甲方:______(医疗机构)乙方:_____(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:____身份证号:______住院号:_____疾病诊断:_____治疗结果:_______ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:_____元; 2、误工费:_____元; 3、住院伙食补助费:_____元; 4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:_____元; 6、残疾用具费:_____元; 7、丧葬费:_____元; 8、被抚养人生活费:_____元; 9、交通费:_____元; 10、住宿费:_____元; 11、精神损害抚慰金:_____元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_____元(不超过2人)合计:_____元 五、赔偿款给付时间: 赔偿协议书优秀范文赔偿协议书优秀范文六、违约责任 七、其他 1、出院处理:______ 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:_____ 乙方:_____

产品赔偿协议书模板(标准版)

编号:FB-HT-05021 产品赔偿协议书(标准版) Product compensation agreement template 甲方:________________________ 乙方:________________________ 签订日期:_____年____月____日 编订:x原创设计

产品赔偿协议书(标准版) 甲方:______ 乙方:______ 甲、乙双方于______年______月______日签订《箱式变电站购货合同》,约定由乙方向甲方提供包含型号为______变压器在内的箱式变电站,由于乙方现提供的型号与原合同约定不符,且未按规定在高压开关安装联动隔离板,导致该变电站经供电局两次验收均不合格。为了妥善解决相关事宜,减少乙方因此而造成的损失,经甲、乙双方协商,达成如下协议:第一条关于变压器型号的问题: 甲方接受乙方已安装的型号为______的变压器,但附有如下条件: 1.乙方必须保证该箱式变电站的质量优良,能够正常使用,保证该产品在本协议签订后能够一次通过

供电局的验收并合格,否则,甲方有权拆除已安装的箱式变电站,另行购买其他产品安装使用,除所造成的一切损失由乙方承担,乙方还需赔偿甲方双倍于合同金额的赔偿金。 2.自验收合格之日起一年内,如该产品出现质量问题,甲方有权退货,乙方应承担由此造成的一切损失,并赔偿甲方双倍于合同金额的赔偿金。 3.本产品的保修执行原合同第六条的规定,在保修期内收到甲方通知后2小时内必须派员维修,如经通知未派员或未及时派员维修达十次以上,甲方仍有权退货,乙方应承担由此造成的一切损失。 第二条关于赔偿问题: 由于该变压器二次验收未能通过,乙方同意赔偿甲方: 1.临时增加的电线等费用:______元。 2.使用临时变压器造成的电费价差:______元(自______年_____月_____日计至______月_____日,_____月____日至验收通过并通电所发生的差价另计)。

调解协议书的范文

调解协议书的范文 调解协议书范文(一) 甲方:刘*,男,汉族,年月日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。 乙方:王*,男,汉族,年月日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。 乙方代理人:张*,女,汉族,年月日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。系王*的母亲。 赵*系乙方的公司领导,年月日时左右,甲方与赵*因工作原因产生矛盾,遂赵*带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴,斗殴双方多人被**市局**分局刑事拘留,后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下: 一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整(小写150000元)。该赔偿金包括但不限于最高人民《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【2003】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的

诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。 二、本协议签订后,乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用,乙方支付赔偿费用以后,双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止,甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任,也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。 三、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在欺诈或胁迫情形。 四、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交受理本案的司法机关一份,由甲方及乙方代理人签字后生效,三份具有同等法律效力。 甲方:乙方代理人: 年月日年月日 调解协议书范文(二) 甲方: 乙方:

赔偿协议书范本五篇

赔偿协议书范本五篇 协议书是社会生活中,协作的双方或数方,为保障各自的合法权益,经双方或数方共同协商达成一致意见后,签定的书面材料,是契约文书的一种。下面是带来的赔偿协议书范本,欢迎阅读参考。 赔偿协议书范本(一) 甲方: 委托代表人: 乙方:,男,汉族,年龄岁,身份证号码: 因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议: 第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险

条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。 第二条乙方系甲方工地雇员,在年月日在工地受伤,经xx人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用元。 第三条 双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条各方的身份情况及保证情况: 1、甲方向各方陈述和保证如下:

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下: (1) 其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议; (2)乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的情况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条违约责任 如果任何一方违反本协议,则该协议无效。任何一方

赔偿协议书范本5篇

赔偿协议书范本5篇 赔偿协议书范本5篇 当自身受到损害时需要赔偿,要有一份赔偿协议书,以下是小编推荐的赔偿协议书范本,欢迎阅读! 【篇一:民事赔偿协议书范本】 协议双方: 甲方:XXX,XXX,XX年XX月XX日出生,身份证编号:XXXXXXXXXXXX。 乙方:XXX,XXX,XX年XX月XX日出生,身份证编号:XXXXXXXXXXXX。 XXX,XXX,XX年XX月XX日出生,身份证编号:XXXXXXXXX。 乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于XX年XX月XX日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜, 甲、乙双方经协商一致,达成以下协议: 一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。 二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。 三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。 四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金,计人民币 ×××万元。 五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于XX年XX月XX日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款

时,乙方应向甲方出具收款收据。 六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。 七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。 八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。 协议人: 甲方:乙方: 签订日期:XX年XX月XX日 签订地点: 【篇二:人身损害赔偿协议】 甲方: 乙方: 根据相关法律法规,甲乙双方经友好协商一致,对乙方人身损害赔偿事宜达成如下协议: 一、乙方在受甲方雇佣期间人身权益受到损害。在乙方住院及休养期间,甲方已支付了包括乙方的医疗费、护理费、营养费、住院期间伙食补助费等一切费用。二、在乙方受伤休养期间,甲方已按乙方的工资标准(XX元每月)按时足额支付乙方的工资。另外,甲方再支付给乙方个月工资元。 三、乙方经伤残等级鉴定,评定伤残等级为九级,为此,甲乙双

劳动仲裁和解协议书范本

劳动仲裁和解协议书范本 【篇一】 申请人:XXX,男,汉族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号,系死者XXX之子。 被申请人:XXX公司。 法定代表人:XXX,职务:经理。 申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认XXX 与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议: 一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系; 二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在

XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤; 三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。 申请人保证XXX其他亲属同意该协议书,否则由XXX承担责任。 本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,XXX 市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。 申请人:被申请人 年月日年月日

【篇二】 甲方(公司): 乙方:(员工) 兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。 一、对于*****之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。 二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

简易版个人赔偿协议书

有关写简易版个人赔偿协议书范本 甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____. 乙方:_____性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号_____: 因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶,在行至_____处与XXX驾驶的车牌为"XXXXXX"货车相撞,致XXX受伤。XXX受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,XXX 已基本康复。 经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。 一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付; 二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。 四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。 五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。 六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。 七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。 八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。 九、本协议双方签字(或盖章)后生效。 甲方(两人)乙方: 年_____月_____ 日年_____月____日 在场人签字:

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