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合理用药的定义和背景
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严格按照说明书用药
合理用药的要素（一）
严格按照说明书用药
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严格按照说明书用药
药品说明书的法律地位
• 药品说明书是产品说明书的特殊类型 • 国家食品药品监督管理局《药品说明书和标签管理规 定》规定：“药品说明书应当包含药品安全性、有效 性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合 理使用药品。
适量
• 过量使用抗结 核药物，会增 加药物的不良 反应，用量不 足则可诱导耐 药产生，因此 在化疗过程中 必须根据患者 的年龄、体重， 给予适当的药 物剂量。
规律
• 按照化疗方案， 规律投药可保 持相对稳定的 血药浓度，以 达到持续的杀 菌作用。反之， 血药浓度不稳 定，在低浓度 时达不到最低 抑菌浓度，反 而会诱导细菌 的耐药性。
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严格按照说明书用药
不同病理状态人群
肝脏疾病
肾脏疾病
HIV/AIDS
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严格按照指南制订方案
合理用药的要素（二）
严格按照指南制订方案
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严格按照指南制订方案
作为一种全球性传染病，结核病的化学治疗一直 面临严峻考验。针对结核分枝杆菌的生物学特性， 结核病的化学治疗已由早期应用的单一抗结核药 物逐渐发展到上个世纪70年代最基本的四药联合 治疗。自从标准的短程化学治疗方案问世以来， 始终贯穿着早期、联合、适量、规律和全程的抗 结核化学治疗的基本原则，这也是抗结核药物能 够得以合理使用的保障。
氨基糖苷类（依替米星、奈替米星、 异帕米星） 利福平、利福喷汀、吡嗪酰胺、 乙胺丁醇 利福平注射液气道内使用 肾功能不全、肝功能不全、 血细胞降低 儿童、孕妇
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严格按照说明书用药
氨基糖苷类
氨基糖苷类 氟喹诺酮类 EMB
不同年龄和 生理状态人群
妊娠：方案可包括INH，EMB，PAS（对 氨水杨酸），如妊娠大于3个月，可选择 RFP，疗程与一般结核病相同。禁止使用 氨基糖苷类和FQ类药物。
• 在初治方案上多加了一个药物：在高度耐药的地区 治愈率低，90年代：94.7% (符彩云，中国防痨杂 志，2000, 22 )； 2000年以后：70-80% (范玉美, 肖和平.中国感染,30) • 复治菌阴结核：无法获得药敏时如何制订方案
抗结核药物的合理应用
肖和平 同济大学附属上海市肺科医院 结核病临床研究中心 上海市结核（肺）重点实验室
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合理用药的定义和背景
合理用药的定义
以当代药物学和疾病的系统知识与理论为基 础，安全、有效、经济、适当地使用药物。
WHO1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药 定义为“患者接受的药物适合他们的临床需要，药物剂量符合他们 的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉”。 1997年WHO提出合理用药的生物医学标准：药品正确无误，用 药指征适宜，疗效、安全性、使用、价格对病人适宜，剂量、用法， 疗程妥当，用药对象适宜，病人依从性好。
全程
• 抗结核药物使 用后，短期内 症状会显著改 善，2个月左 右大部分敏感 菌被消灭，但 部分非敏感菌 和细胞内的结 核菌仍然存活， 只有坚持用药 才能最终杀灭 这部分细菌， 达到减少复发 的目的。
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严格按照指南制订方案
初治患者
• • 方案：2HRZE(S)/4HR或2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3 新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，延长1月 强化期，继续期化疗方案不变。 失败的定义：在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者 ，新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性.
5 其他种类抗结核药物
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严格按照指南制订方案
药名
PZA EMB Am Pto Cs Lzd Cfz Ipm/Cln Mpm Clr 2016/5/30
每日剂量（mg） ﹤50kg
1500 750 400 600 500 300-600
每日最大剂量
2000 1500 800 1000 1000
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严格按照指南制订方案
复治患者（WHO指南）
• 对于复治患者建议常规使用药敏检测，可同时使 用快速药敏和标准药敏检测方法，根据药敏结果 进行调整 • 对于无法常规开展药敏检测的地区，建议根据当 地的耐药情况来制订方案
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严格按照指南制订方案
复治化疗方案的不合理性
一个合格的结核病防治工作者必须熟悉每一种药物的用法、剂量和不良反应 2016/5/30 16
严格按照指南制订方案
利福霉素类药物：初治结核病患者首选仍应是利福平
• 初治结核病患者，在利福平敏感的情况下，使用含有利福喷丁或 者利福布汀的治疗方案的痰菌阴转率和治疗成功率并不比标准方 案高。 利福喷丁和利福布汀的价格要明显高于利福平。 患者不能耐受利福平的胃肠道反应或者出现肝损症状，可选用利 福喷丁。 如果系利福平引起的严重的超敏反应，则不能再选用其它的利福 霉素类药物。 HIV/TB双重感染者且正服用抗病毒药物，建议首选利福布汀进行 抗结核治疗。
≥50kg
1750 1000 400-600 800 750 600 2000/2000 3000-4000
最初2月200-300mg/d，以后100mg/d。
500-750
750-1000
1000 23
严格按照指南制订方案
耐药结核病化学治疗方案的药物选择
至少含有4个有效的抗结核药和吡嗪酰胺组成。 无4个有效的抗结核药组成方案时或方案中某种药的有效性 不确定或有疑问时，方案中药物使用的数量可超过5个药物， 这些情况常见于广泛耐药结核病。 顺序选药法：参照药物的五组分类，由第1组顺序向下选择 合适的抗结核药的选药方法，适合于非耐R的MR-TB、PRTB。 五步选药法：以二线注射类和氟喹诺酮类药为首选，在选择 好4种有效的二线抗结核药的基础上常规加用吡嗪酰胺的方 法，适用于RR-TB、MDR-TB和XDR-TB。
严格按照指南制订方案
耐药结核病基本用药（2015）
组别 1 一线口服类抗结核药物 2 注射类抗结核药物 3 氟喹诺酮类药物 4 二线口服类抗结核药物 药名（缩写） 异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、 吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rpt）、利福布汀（Rfb） 链霉素（Sm）、卡那霉素（Km）、 丁胺卡那霉素（Am）、卷曲霉素（Cm） 左氧氟沙星（Lfx）、 加替沙星（Gfx）、莫西沙星（Mfx） 乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、 环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）、 对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa） 贝达喹啉（Bdq）、德拉马尼(Dlm)、 氯法齐明（CFz）、利奈唑胺（Lzd）、 阿莫西林/克拉维酸（Amx-Clv）、 亚胺培南/西司他丁（Ipm-Cln）、 美罗培南（Mpm）、氨硫脲（Thz）、克拉霉素（Clr）
其他机构 9 (7%) 结核病院 13 (10%) 综合医院 23 (18%)
私立机构 2 (2%)
其他机构 11 (11%)
私立机构 11 (11%)
CDC 26 (26%) CDC 80 (63%) 结核病院 15 (15%) 综合医院 36 (36%)
Source: 2007 national DRS survey
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合理用药的定义和背景
不合理用药的人为因素
政策不完善 医生 延误 宣教不到位 药品 诊断延误 治疗延误
化疗方案不合理 产品质量
供应不规律 送药过程故障 可避免性
病人依从性差 不可避免性 病例管理不到位
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合理用药的定义和背景
结核病医源性耐药来源之一
完成治疗 127 (56%) 未完成治疗 99 (44%)
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严格按照说明书用药
说明书核心组成
适应证 禁忌证 用法用量 用药途径 不良反应 注意事项
北京市曾抽 查5家医疗 机构的55份 某药的使用 情况，用药 与说明书适 应症符合率 仅为28.3％。
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严格按照说明书用药
违反适应证 用量不当 用药途径不当 忽视不良反应 违反禁忌证
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• • • •
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严格按照指南制订方案
复治患者
• • • • • 方案：2SHRZE/6HRE或2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 因故不能使用链霉素的患者，延长1个月的强化期，即 3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE 如复治涂阳肺结核患者治疗到第２个月末痰菌仍阳性，使用链霉 素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗 失败的定义：第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败 在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验 ，根据药敏试验结果制定化疗方案
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严格按照指南制订方案
耐药结核病
单耐药结核病：结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种一线 抗结核药物耐药的结核病。 （mono-resistant tuberculosis, MR-TB） 多耐药结核病：结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种以上 一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟肼和利福平耐药）的结核病。 （poly-resistant tuberculosis, PR-TB） 耐多药结核病：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实至少同 时对异烟肼和利福平耐药的结核病。 （multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB） 广泛耐药结核病：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实除至 少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药、 以及3种二线注射类药物中至少1种耐药的结核病。 （extensively drugresistant tuberculosis, XDR-TB） 利福平耐药结核病（rifampicin resistance-TB, RR-TB）:是指结核病患 者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐 利福平的结核病， MR-TB，PR-TB，MDR-TB和XDR-TB 。 2016/5/30 21