学生家庭情况调查问卷
一、个人基本情况
姓名：性别： A男 B女户籍： A城镇 B 农村
家庭详细住址：
二、家庭成员基本情况
三、家庭年收入情况
1.家庭年收入：万元。

人均年收入元。

2.家庭收入的主要来源：A 工薪 B 企业经营 C 种地 D 其他
四、城镇生源填写项目
若为城镇生源请认真填写以下项目：
1. 父亲的工作性质：A 私营或个体经营 B 临时工 C 企事业单位组织的
固定工或者合同工 D 其他性质
2. 母亲的工作性质：A 私营或个体经营 B 临时工 C企事业单位组织的
固定工或者合同工 D 其他性质
3. 有无保险：A有 B没有
4.家人有无重病，请具体说明：
5.家庭固定资产：A 单元房 B 汽车 C 电动车 D家电（多选题）①电脑②电视机③空调④微波炉⑤洗衣机⑥冰箱⑦太阳能
6.金融资产（多选题）：A股票债券 C保险 D基金 E 期货无
7.家庭收入的主要来源： A工资收入 B经营收入 C财产收入（股票，房租收入等） D其他
五、农村生源填写项目
若为农村生源请认真填写以下项目：
1.父亲职业：A 私人或个体经营 B 在外打工 C 种地 D 闲置在家 E 其他
2.母亲职业：A 私人或个体经营 B 在外打工 C 种地 D 闲置在家 E 其他
3.是否参加农村合作医疗： A有 B没有
4.家人有无重病，请具体说明：
5.房屋：房间数目大约平方数
6.土地：种植亩数：亩
种植的经济作物（写清亩数）：
种植的粮食作物（写清亩数）：
7. 车辆（多选题）： A汽车 B货车 C 摩托车 D电动自行车 E自行车
F三轮车
8. 家电（多选题）： A电脑 B电视机 C空调 D微波炉 E洗衣机
F冰箱 H太阳能。