法 选择67例严重眉间纹患者，联合应用透明质酸（0.3~0.8ml）和肉毒毒素（9~14U）注射治疗，观察注射后的临床效果、疗效时间和不良反应等。
结果 透明质酸与肉毒毒素联合注射后，静态眉间纹即刻得到明显改善；注射后2、3d，动态皱眉纹开始逐渐减轻；约1个月时，效果明显改善。
随访3~12个月，术后皱纹改善满意，最长可达18个月。
结论 对重度眉间纹（同时具有静态和动态皱眉纹）的患者，应用透明质酸行皱纹内填充，并结合肉毒毒素对眉间复合体肌肉进行注射，可达到更好的治疗效果。
【关键词】 透明质酸； 肉毒毒素； 眉间纹； 皱眉肌doi：10.3969/j.issn.1673⁃7040.2014.01.007【中图分类号】R622 【文献标志码】A 【文章编号】1673⁃7040（2014）01⁃0019⁃04 Treatment of glabellar frown lines with combined injection of botulinum toxin and hyaluronic acid ZHANG Liang，WU Su⁃fan.（Department of Plastic Surgery，Suzhou Mylike Cosmetic Hospital，Suzhou215000，China）Abstract： Objective To find the indications，procedures and effects of combined injection of botuli⁃num toxin and hyaluronic acid on the treatment of glabellar frown lines.Methods Sixty⁃seven subjects of se⁃vere glabellar frown lines were injected with hyaluronic acid（0.3-0.8ml）and botulinum toxin（9-14U）simultaneously，and the clinical effects and complications of them were observed as well.Results After fol⁃lowing up for3-12months，the satisfactory results were found.The longest effect was found18months after injection.Conclusion For the severe glabellar frown lines，combined injection of botulinum toxin and hyalu⁃ronic acid could achieve reliable effects.Key words： Hyaluronic acid； Botulinum toxin； Glabellar frown lines； Corrugator supercilii 眉间纹是面部一种常见的表情纹，在思考或生气的表情时，皱眉肌、降眉间肌和降眉肌联合收缩，在眉间出现纵斜行的皱纹，有时还伴随有鼻根部的横行皱纹，呈“川”字，故称之为“川字纹”。
通常这种皱纹只有在做皱眉的表情时才会出现，表情停止后，皱纹也会随之消失，故这类常见的皱眉纹属于动态皱眉纹。
随着年龄的增长，由于上述肌肉的长期收缩，以及皮肤内水分的丢失和皮肤组织的松弛，皱眉纹会逐渐加深、加重，甚至在皱眉表情停止时也不会消失，被称之为静态皱眉纹。
这种静态眉间纹一巳形成，会使人显得愁眉不展和衰老，需要采取美容整形手段进行干预。
以往常用的方法是除皱手术或埋锯齿线治疗，对于一些单纯眉间纹，无皮肤过度松弛的患者，通过注射方法治疗，创伤可达到最低，更符合微创的要求。
动态皱眉纹通过注射肉毒毒素，可以起到改善的效果，而静态皱眉纹往往需要联合注射皮肤填充剂，才能达到满意的效果。
自2012年6月至2013年8月，笔者对67例重度眉间纹患者进行联合注射治疗，获得了较满意的效果。
现报道如下。
1 临床资料本组共67例患者。
男性5例，女性62例；年龄28~55岁，平均35.7岁。
所有患者均为重度眉间纹，即面部动态和静态时皱眉纹均明显，尤其做皱眉动作时，皱纹加深，而且皱眉表情停止后，皱纹仍然无法消失。
2 治疗方法2.1 注射药品 “保妥适”肉毒毒素（美国艾尔建公司），100U/瓶、“瑞蓝2”透明质酸填充剂（法国高万方数据德美公司），1.0ml/支，0.5ml/支。
2.2 注射前告知 注射前需要与患者充分沟通，并详细告之肉毒毒素和透明质酸的相关知识和注意事项，同时结合典型病例注射前后变化的照片，告知注射后可能出现的不良反应和并发症，尤其需要询问患者是否准备在半年内妊娠，对于此类患者不予以注射。
对于初次接触这两种注射药物的患者，沟通和告知时间需超过15min。
注射前患者需要签署手术知情同意书，并拍照存档。
2.3 注射部位 透明质酸的注射部位设计在眉间纹处，嘱患者用力皱眉，以记号笔标记皱眉纹加深的部位。
对于无表情时没有皱纹的部位，一般不予以注射。
肉毒毒素的注射点设计在眉间和眉上部位，即肉毒毒素注射后能同时作用于皱眉肌、降眉肌和降眉间肌3块表情肌（图1），点①位于瞳孔线和眉上缘的交点，皱眉时此处会出现凹陷或酒窝，是皱眉肌的止点；点②位于眉头处眶骨内上缘，主要作用于皱眉肌的体部，部分作用于降眉肌；点③位于鼻中线与眉头和内毗连线中点的交汇处，作用于降眉肌、降眉间肌和皱眉肌的起点。
点①的设计不能偏高或者偏低，避免影响到上睑提肌和提眉动作的额肌；点②的设计不要偏低，以避免影响上睑提肌的功能。
图1 肉毒毒素注射眉间纹的常用注射点 点①位于瞳孔线和眉上缘的交点，皱眉时此处会出现凹陷或酒窝，是皱眉肌的止点；点②位于眉头处眶骨内上缘，主要作用于皱眉肌的体部，部分作用于降眉肌；点③位于鼻中线与眉头和内毗连线中点的交汇处，作用于降眉肌、降眉间肌和皱眉肌的起点云蚤早1 Common injection points for glabellar wrinkles with botuli⁃num toxin. Point①is located at the pupil line crossing to the upper edge of eyebrow，which is the ending point of corrugators；Point②is located at the middle end of eyebrow in the inner edge of orbital bone，which is the body of corrugators；Point③is loca⁃ted at the radix nasi of the central line，which works to the origin part of corrugator，depress supercilii and procerus.2.4 麻醉 一般情况下无需麻醉，对于惧痛者，可以外用5%利多卡因软膏1h或冰敷5min后注射，也可以采用眶上神经阻滞麻醉。
2.5 透明质酸注射 先注射透明质酸。
患者取平卧位或半卧位，按标记的注射范围，常规消毒，并根据眉间纹凹陷程度，用左手拇指和示指从眉间纹的两侧向中间推挤皮肤，使眉间纹清晰显现；将针头与皮面呈15°进针（针孔向上）至真皮中层和深层，线形注射透明质酸0.3~0.8ml；边退针边均匀注射。
注射后按摩注射区域，使皱纹平整。
需要注意，对顽固性的、较深的眉间纹，无法做到一次注射即完全消失的，不可为了追求效果而注射量过多或过浅，这样会导致局部出现皮下结节或隆起；针头的层次需要控制在皮内，但也不可太浅。
若在皮下透见针头，说明层次太浅；若注射后按摩也无法使皮肤表面平整，则说明注射量太多。
所以，注射要遵循“宁深勿浅”和“宁少勿多”的原则。
2.6 肉毒毒素注射 透明质酸注射后须冷敷10min，再注射肉毒毒素。
药物配制：每100U溶解于2.5ml生理盐水内，达到终浓度为每0.1ml含肉毒毒素4U；使用1ml注射器（40小格的胰岛素注射器）。
在点A做浅层（皮内）注射，与皮面呈15°进针行皮内注射，每点1~2U；点B和点C做深部肌肉内注射，可垂直进针到达骨膜后注射，每点4~ 6U。
注射后，对注射区域冷敷15min，以减轻疼痛和减少淤青；留观30min，注意观察其全身情况、注射部位的皮肤色泽、双眼的视力等，确认均正常后再允许其离开医院。
3 结果本组共67例患者。
透明质酸与肉毒毒素联合注射后，静态眉间纹均即刻得到明显改善；注射后2、3d，动态皱眉纹逐渐减轻，约1个月时，效果明显改善（图2）。
其中，57例维持8~10个月；7例维持10~12个月；2例维持18个月；1例在注射后6个月出现明显的动态皱眉纹，经补充注射肉毒毒素10U后，效果改善。
所有患者的注射部位均有轻度肿胀、疼痛等反应，持续1~3d。
有2例患者在注射针孔部位出现轻度淤青，于5~7d自行消退。
均未出现急慢性过敏反应、炎性肉芽肿、皮肤感染、血管栓塞等并发症。
4 讨论4.1 形成皱眉纹的相关肌肉及解剖 眉间纹是由皱眉肌、降眉肌、降眉间肌3块肌肉共同收缩造成。
降眉间肌起自鼻骨与鼻外侧软骨连接部，止于额万方数据M2 肉毒毒素与透明质酸联合注射治疗重度眉间纹 a.治疗前静态（例1） b.治疗后即刻静态（例1） c.治疗前静态（例2） d.治疗后即刻静态（例2） e.治疗前动态（例2） f.治疗后即刻动态（例2）Fig2 Severe glabellar wrinkles treated by combined injection of botulinum toxin and hyaluronic acid. a.preview at static state（Case1）.b.static state postview at static state immediately（Case1）.c.preview at static state（Case2）.d.postview at static state immediately （Case2）.e.preview at dynamic state（Case2）.f.postview at dynamic state immediately（Case2）.肌中段。
此肌肉位于皮下层，与额肌相延续，其收缩时有下拉两侧眉毛中间皮肤的功能。