中山市黄圃人民医院中西医结合科感染管理职责制度目录职责 (1)一、医院感染管理组织 (3)二、医院感染管理委员会职责 (4)三、医院感染管理科职责 (5)四、医院感染管理小组职责 (6)五、医务人员在医院感染管理中的职责 (7)六、护理部医院感染管理工作职责 (8)七、医务科医院感染管理工作职责 (8)八、总务科感染管理工作职责 (8)九、设备科院感管理工作职责 (9)十、信息科院感管理工作职责 (9)十一、药剂科医院感染管理工作职责 (9)十二、检验科医院感染管理工作职责 (9)制度 (10)一、医院感染科工作制度 (10)二、医院感染病例报告制度 (10)三、无菌操作制度 (11)四、消毒隔离制度 (12)六、病房消毒隔离制度 (14)七、病区卫生员消毒隔离制度 (16)八、病房医院感染管理制度 (16)九、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度 (19)十、手术室消毒隔离制度 (20)十一、麻醉科的感染管理制度 (24)十二、胃镜室医院感染管理制度 (27)十三、供应室医院感染管理制度 (28)十四、门诊医院感染管理制度 (30)十五、急诊室医院感染管理制度 (31)十六、放射科医院感染管理制度 (33)十七、皮肤科医院感染管理制度 (36)十八、性病门诊医院感染管理制度 (36)十九、注射室医院感染管理制度 (37)二十、针灸科医院感染制度 (38)二十一、换药室医院感染制度 (39)二十二、超声诊断室医院感染管理制度 (40)二十三、中西药房医院感染管理制度 (41)二十四、肠道门诊消毒隔离制度 (41)二十五、发热门诊工作制度 (43)二十六、工作人员的防护 (44)二十七、发热门诊穿戴防护服流程 (44)二十九、发热门诊工人工作要求 (45)三十、发热门诊污物处理规定 (47)三十一、洗衣房医院感染管理制度 (47)三十二、一次性医疗物品的管理制度 (48)三十三、医院污物管理制度 (50)三十四、救护车医院感染管理制度 (51)三十五、洁净手术室管理制度 (52)三十六、艾滋病消毒隔离制度 (53)三十七、检验科及实验室的医院感染管理制度 (54)三十八、建筑空调通风系统的医院感染管理制度 (56)一、医院感染管理组织医院成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、相关临床科室、药剂科、预防保健科、消毒供应室、手术室、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长及分管副院长的领导下开展工作。

医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。

医院感染管理委员会（医院感染管理科（常设机构）临床科室感染管理小组二、医院感染管理委员会职责1、依据相关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织设施。

对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设是否符合卫生学标准，提出审定意见。

2、定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议，并作好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论认定。

3、对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行质量进行考评。

4、建立会议制度，至少每季度召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。

5、支持感染管理科关于预防、控制医院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制定及实施。

6、督促医院感染科按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评；检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。

7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调。

8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上一视同仁。

9、涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染委员会主任可直接调动、指挥妥善处置应对。

三、医院感染管理科职责1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

3、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

4、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

6、开展医院感染的专题研究，协助临床医生及护士开展医院感染的课题并提供相关资料。

7、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

四、医院感染管理小组职责1、科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，科主任为科室院感控制管理第一责任人。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施。

3、本科感染管理小组每季度应召开1次会议，检查、汇总相关制度、规范，操作规程（无菌技术）及消毒隔离技术等的落实情况，并有会议记录。

4、要求监控（兼职）医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

5、医院感染散发病例24小时之内填写医院感染个案登记表，报感染管理科。

6、如发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。

8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

9、兼职人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。

宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。

如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。

10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

11、兼职人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。

12、兼职护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行检测，需做好记录并保存报告单或反馈单。

五、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。

发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

六、护理部医院感染管理工作职责1、协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训，控制医院感染工作。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理。

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

5、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。

七、医务科医院感染管理工作职责1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。

八、总务科感染管理工作职责1、严格执行各类法律法规，负责组织医院废物的收集、交接、运送、管理及无害化处理工作并监控。

2、负责对污水的处理、排放工作，符合国家“医院机构水污染排放标准”（GB18466-2005）要求。

3、监督医院餐饮部门、营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

5、重大突发疫情时；根据需要进行人力、物流调配与处理。

6、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他与医院感染相关工作。

九、设备科院感管理工作职责1、对购入的一次性使用医疗卫生用品进行审核，符合国家法规要求。

对其储存、使用及用后处理进行监督。

2、对购入的消毒设备进行审核，符合国家法规要求。

3、对消毒设备定期进行保养、检测，确保正常、安全使用。

4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。

十、信息科院感管理工作职责1、负责医院感染监测软件的设计与维护。

2、提供医院感染监测与控制所需的数据。

3、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。

十一、药剂科医院感染管理工作职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2、定期对抗拒药物使用量排序前10位品种进行合理性分析，及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

4、提供抗菌药物（按使用前20位品种）使用种类给检验科，检验科科提供临床药敏试验的抗菌素品种的所占比重≥50%。

十二、检验科医院感染管理工作职责1、负责医院感染常规生物学监测，定期或不定期对重点部门进行微生物监测。

2、根据医院感控科要求，开展环境监测。

3、开展细菌培养、分离鉴定、药敏试验，定期总结、分析，向有关部门反馈，每季度发布医院的细菌普及药敏情况。

4、发现特殊病原体（如霍乱弧菌、HIV、MRSA等）要及时报告给医院感染管理科。

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

制度一、医院感染科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定医院感染控制计划，并具体组织实施、汇总、分析、上报。

2、执行各项监测制度，每月监测分析，报告发病情况。