医疗机构执业许可证补
证申请书
Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
批准文号：****卫医补字（）第号医疗机构执业许可证
补证申请书
医疗机构名称（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人：（章）
（主要负责人）
申请日期年月日
****卫生和计划生育局制
遗失《医疗机构执业许可证》补办申请材料：
1、《医疗机构执业许可证遗失补办申请书》；
2、县级以上报刊（如新怀集报）遗失公告报纸原件
（包括：医疗机构名称、许可证号等）；
3、组织机构代码证复印件或法定代表人（负责人）身
份证明的复印件；
4、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（能够提供前提下）。