20%Biblioteka 限有禁食医嘱患者20%
限危急重症患者液体复苏使用
5%
限危急重症患者液体复苏使用
5%
限有电解质紊乱患者使用
5%
5% 5%
5%
174
药品分类代码 XB05X
药品分类 静脉注射液添加剂
编号
药品名称
乙
68 丙氨酰谷氨酰胺氨基酸(18)
XC XC01 XC01C XC01D XC02 XC02K XC04 XC05
XC09 XC09X XD XD01
XD06
乙
69
乙
70
乙
71
心血管系统
心脏治疗药
强心苷类除外的心脏兴奋药
乙
72
用于心脏疾患的血管扩张药
乙
73
抗高血压药
其他抗高血压药
乙
74
周围血管扩张药
乙
75
血管保护剂
乙
76
乙
77
作用于肾素-血管紧张素系统的药物
其他作用于肾素-血管紧张素系统的药物
乙
78
皮肤病用药
皮肤用抗真菌药
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
注射剂
限肝功能衰竭或无法口服二氯 醋酸二异丙胺口服制剂的患者
5%
注射剂
限乙肝病毒复制的活动性肝炎患者 5%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
磷酸钠
口服液体剂灌肠剂
5%
蜡样芽孢杆菌活菌
口服常释剂型
5%
酪酸梭菌二联活菌（酪酸梭 口服常释剂型 菌、双歧杆菌二联活菌制剂） 口服散剂
5%
酪酸梭菌活菌
口服常释剂型
5%
维酶素
口服常释剂型
5%
链霉蛋白酶
颗粒剂
5%
172
药品分类代码
药品分类
XA11
维生素类
乙
乙
乙
乙
XA12
矿物质补充剂
乙
乙
乙
乙
乙
乙
乙
XA16
XB XB01 XB01A XB01AD
其他消化道及代谢用药 乙
血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 酶类
乙
XB01AF
直接 Xa 因子抑制剂
编号 12 13
14 15
16 17 18
乙
19
乙
20
乙
21
乙
22
乙
23
乙
24
乙
25
乙
26
治疗便秘药物
乙
27
止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药
止泻微生物
乙
28
乙
29
消化药，包括酶类
乙
30
乙
31
乙
32
药品名称 阿瑞匹坦 阿扎司琼
剂型 口服常释剂型
注射剂
备注 限放化疗且吞咽困难患者
自付比例 20% 20%
复方谷氨酰胺
重组人 TNK 组织型 纤溶酶原激活剂
舒洛地特
参芎葡萄糖
抑肽酶 咖啡酸
173
剂型
备注
注射剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型
限无法口服的患者
口服常释剂型 颗粒剂
口服液体剂 口服常释剂型 口服液体剂 缓释控释剂型 口服常释剂型
颗粒剂
口服常释剂型
自付比例
0% 5% 0% 0%
5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
5%
注射剂
限二级及以上医院
5%
注射剂 口腔崩解片
限有说明书标明的疾病诊断且
有禁食医嘱或吞咽困难的患者
20%
20%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
171
药品分类代码 XA05 XA05A XA05B
XA06 XA07 XA07F XA09
药品分类 乙 乙
胆和肝治疗药 胆治疗药 乙 乙 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 乙 乙 乙
维生素 B12 和叶酸 乙
血液代用品和灌注液 血液和相关制品
乙
乙
静脉注射液 胃肠外营养液 乙 乙 乙
乙
影响电解质平衡的溶液 乙 乙 乙
产生渗透性利尿的溶液 乙 乙
灌洗液 乙
编号
药品名称
剂型
备注
自付比例
50
蛋白琥珀酸铁
口服液体剂
5%
51
十维铁
咀嚼片
20%
52
二维亚铁
颗粒剂
5%
53
多维铁
口服液体剂
5%
54
亮菌甲素
注射剂
限三级甲等医院使用
5%
羟甲烟胺
口服常释剂型
5%
谷氨酸 二氯乙酸二异丙胺
苦参素
复方甘草酸单铵
促肝细胞生长素 复方二氯醋酸二异丙胺
复方二氯醋酸二异丙胺
抗乙肝免疫核糖核酸 齐墩果酸
复方联苯双酯 奥拉米特
口服常释剂型
0%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
注射剂
限胆红素升高正常高值 2 倍或 转氨酶升高正常高值 3 倍以上 5% 患者
磷酸铝
尼扎替丁 罗沙替丁醋酸酯
乙
7
雷贝拉唑
XA02BX XA03 XA03F
XA04
乙
8
兰索拉唑
其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
乙
9
复方丙谷胺
治疗功能性胃肠道疾病的药物
胃肠动力药
乙
10
氯波必利
乙
11
西沙必利
止吐药和止恶心药
剂型
备注
自付比例
口服常释剂型
5%
颗粒剂
5%
口服液体剂
5%
凝胶剂
5%
口服常释剂型
5%
注射剂 注射剂 注射剂
5%
限有明确临床检查证据及体征的下 肢静脉血栓治疗
5%
限缺血性心、脑血管病患者使用 20%
注射剂
5%
口服常释剂型
5%
药品分类代码 XB03 XB03A
XB03B XB05 XB05A
XB05B XB05BA
XB05BB
XB05BC XB05C
药品分类 抗贫血药
铁制剂 乙 乙 乙 乙 乙
附件 2
消化期内药品部分
（一）西药
药品分类代码
药品分类
编号
XA
消化道和代谢方面的药物
XA01
口腔科制剂
乙
1
XA02
治疗胃酸相关类疾病的药物
XA02A
抗酸药
乙
2
乙
3
乙
4
XA02B
治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
XA02BA
H2-受体拮抗剂
乙
5
乙
6
XA02BC
质子泵抑制剂
药品名称
西地碘
尿囊素铝 胶体果胶铋
乙
79
乙
80
乙
81
皮肤病用抗生素和化疗药物
乙
82
门冬氨酸钾 小儿电解质补给
赖氨酸
甲氧明 尼可地尔
安立生坦 阿魏酸钠 复方曲肽
芦丁
阿利吉仑
奥昔康唑 萘替芬酮康唑
曲咪新 重组人干扰素 a2b
剂型
注射剂 注射剂 注射剂 注射剂
备注
自付比例
限有禁食医嘱的患者，并符合凡例 对肠内外营养制剂的规定
复方硫酸亚铁叶酸
口服常释剂型
5%
55
维生素 B12
口服常释剂型
5%
56
聚明胶肽
57
右旋糖酐 40 氨基酸 （低分子右旋糖酐氨基酸）
注射剂 注射剂
限低血容量性休克或手术创伤、 烧伤等 引起的显著低血容量患者
5%
限低血容量性休克或手术创 伤、 烧伤等引起的显著低血容 量患者 5%
58
脂肪乳氨基酸(18)
59
复方氨基酸(18AA-IV)
60
氨基酸
61
多种维生素（12） （12 种复合维生素）
62
复方醋酸钠林格
63
醋酸钠林格
64
钠钾镁钙葡萄糖
65
复方甘露醇
66
山梨醇
67
枸橼酸钠
注射剂 注射剂 注射剂 注射剂
注射剂 注射剂 注射剂
注射剂 注射剂
注射剂
限有禁食医嘱患者
20%
限有禁食医嘱患者
20%
限有禁食医嘱患者
乙
XB01AX
XB02 XB02A
XB02B
其他抗血栓形成药 乙
抗出血药 抗纤维蛋白溶解药 乙 维生素 K 和其他止血药 乙
编号 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
44
45
46
47
48 49
药品名称 复合维生素 B
维生素 D 维生素 E 维生素 AD 枸橼酸钙 赖氨葡锌 葡萄糖酸钙锌 枸橼酸苹果酸钙 复方锌铁钙 枸橼酸钾 甘草锌