全国学前学籍系统幼儿信息采集表（简减版）
月填报日期：年幼儿班级：班幼儿园名称：
名姓
性别
【男】【女】
出生年月日
- -
【境外永久居住证】【身份证】【港澳台证】证件类型
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）
地区国籍/
】其他【【中国】
民族
【汉族】其他【】
户口所在地（幼儿户口首页地址）
出生所在地
区（县）市省
籍贯
】其他【户口性质【非农业户口】【农业户口】
（房屋坐落或者租住）现住址
入园日期
年月
是否独生子女
【是】【否】
是否留守儿童
【是】【否】
是否进城务工人员子女
【是】【否】
否是儿孤
【是】【否】
否是残疾儿童
【是】【否】
残疾类型
健康状况
就读】【身份证】其他【
监护人证件号码
家长联系电话
2、1、
填表注意事项：
、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反1面。
、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进2行自行填注。
幼儿户口本首页粘贴
幼儿户口本页面复印件粘贴