**电子五金塑胶有限公司
禁用/限制物质申报表（量产用）
TO：**电子五金塑胶有限公司
公司名称:_________________
代表签名:_________________
职务:_________________
公司印章:_________________
日期:_________________ 兹证明向贵公司销售的部品和零组件中,以及在使用材料、包装材料、和生产过程中，不含有成创公司（QA-01-004-03）规定禁用使物质或不超过成创公司规定的极限浓度。

本季度销售的部品和零组件如下表所示：
部品名称生产工厂交货日期交货数量SGS报告编号
备注：1、填写不下时，请另附页填写。

2、每季度十日之前提供前一季度之证明书。

2005．09．01 QA-03-013。