附件1
非煤矿山安全生产标准化
评审报告表
评审组织单位
评审单位
申请单位
评审日期
国家安全生产监督管理总局制
填表说明
一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。

三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。

四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。

表2：
市（县、区）矿山安全标准化达标自(复考)评汇总表企业名称：
标准化评审得分总分为3000分，最终标准化得分换算成百分制。

换算公式如下：标准化得分（百分制）=标准化评审得分÷3000×100。

表3：
市（县、区）安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化现场考评意见书
表4：
表5：
市（县、区）安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化考评问题汇总单
注：此汇总单一式三份，受评企业、当地市（县、区）安监局、考评组各执一份。

市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化考评主要改进建议意见
注：此汇总单一式三份，企业、当地市（县、区）安监局、考评组各执一份。

市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化考评工作签到表
会议性质: □首次会议□末次会议
表8：
市（县、区）安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化考评公正性声明
为保证考评工作的公正性，特作以下声明：
1、认真按照《金属非金属露天矿山安全生产标准化评分办法》（安监总厅管一〔2011〕177号）实施考评，保证考评工作完整、客观、真实。

2、不接收受考评单位的现金和有价证券。

3、自觉遵守受考评单位的安全规章制度。

4、保守受考评单位的技术和商业秘密，未经受考评方同意，不带走相关书面和图象资料。

5、受考评单位对考评组有意见可向考评组长反映，也可向舟山市安监局举报。

考评组长（签名）：
受考评单位负责人（签收）：
年月日
表9：
市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化现场考评问题整改反馈单
备注：此反馈单一式三份，企业、当地县(区）安监局、考评组各执一份。