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骨科-病例分享项目介绍模板101202
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合幵用药
如是,请填写合幵用药名称及用 是否合幵使用其他 如是,请填写合幵 使用支数 法用量(请尽量填写药物通用名, 药物(请填写是或否) 用药原因 药物剂量及其给药方式) 8支 16支 24支 32支 40支
48支
请填写
请填写
请填写
治疗过程中耐受性及安全性评价
収生时间
第( 8 )支使用 后 第( 16 )支使用 后 第( 24 )支使用 后 第( 32)支使用 后
恩利 病例分享 骨科
®
医院:_新疆自治区中医院
Confidence to Stop and Go
阻止疾病进展,回归正常生活
高效
•独特的双相抑制作用,三重缓解 • 起效快速,治疗 2周后即可有显 著疗效 • 阻止疾病进展,修复骨破坏
Stop and Go
安全
• 严重感染、结核与恶性肿 瘤等不良反应収生率低
不良事件
无 无 无 无 无 请填写
严重程度
请填写 请填写 请填写 请填写 请填写 请填写
是否与恩利相关
请填写 请填写 请填写 请填写 请填写 请填写
转归
请填写 请填写 请填写 请填写 请填写 请填写
第( 40 )支使用 后 第( )支使用后
患者应用恩利®治疗后自述评价
使用支数 8支
治疗后症状改善情 患者主诉及继续 停药/换药/持续使 况 服药意愿 用恩利原因
循证
• 历经17年临床验证 • 全球超过200万患者年 临床验证
目的与评判标准
目的
−
−
观察恩利®治疗类风湿关节炎与强直性脊柱炎疗效及安全性
搭建骨科医生学术交流平台,分享患者成功治疗经验
入选患者
− 使用恩利®支数为8的倍数(如8支、16支或24支)的RA或AS患者
合格标准
– 患者使用恩利®累计支数为8的倍数(如8支、16支或24支)
使用恩利_____支后开始起效
RA或AS患者治疗后辅助检查记录
使用支数 ESR CRP X线或MRI或CT
8支
16支 24支 32支 40支 48支 请填写 请填写 请填写(选填) 请填写(选填) 请填写(选填) 请填写(选填) 请填写(必填)
辅助检查记录贴图区
XX线/CT/MRI或实验室检查报告
恩利®治疗前患者相关信息
AS患者治疗前症状与体征评估
疼痛 僵硬
腰椎与胸廓活动度
枕墙距/指地距
RA或AS患者治疗前辅助检查记录
ESR
CRP
影像学检查方法(如X线、MRI、CT等)
辅助检查贴图区
X线/CT/MRI或实验室检查报告
恩利®治疗前生物制剂的使用
之前是否使用生物制剂(请填写是或否)
如是,请填写生物制剂名称及用法用量(请尽量填写药物通用名;用法用量 请填写药物剂量及其给药方式) 请填写 如是,请填写使用后患者反馈如何 请填写
16支
24支 32支 40支 48支 请填写 请填写 请填写
小结
使用支数 8支 16支 24支 32支 40支 48支 请填写 请填写您相关治疗的经验与心得
谢谢!
恩利®治疗前合幵用药
是否合幵用药(请填写是或否)
如是,请填写合幵用药名称及用法用量(请尽量填写药物通用名,药物剂量及 其给药方式)
如是,请填写合幵用药原因
恩利®治疗后患者相关信息
AS患者治疗后症状与体征评估
使用支数 8支 晨僵 疼痛 腰椎与胸廓活动度 枕墙距/指地距
16支
24支
32支
40支
48支
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括号内为填写要求或示例
若前后内容(如时间等)矛盾,则为不合格病例 此标准用于恩利®病例征集的初审阶段
基本信息
姓名 年龄 主诉 性别 科室
诊断(强直性脊柱炎或类风湿关节炎)
处方信息
用法用量(25mg/周2次 或50mg/周1次) 第1支开始使用时间 开始使用时疾病状态(急 性期/早期/长期) 处方恩利原因 2011 年 月 日