关于×××同志的政治审查报告
姓名，性别、民族、出生年月、籍贯、出生地、学历、学位或职称，入团时间、现工作、学习单位。

一、关于政审情况
（一）关于本人政治历史审查情况及结论
（二）关于本人历次政治斗争表现审查及结论
（三）关于本人直系亲属和主要社会关系的审查及结论
二、关于申请入党和接受党组织培养、考察情况
三、关于现实表现情况
根据该同志的申请和一贯表现，在广泛征求党内外群众意见的基础上，经支部委员会酝酿和认真讨论，一致认为×××同志基本具备党员条件，决定提交支部大会讨论能否被接收为预备党员问题。

中共×××××××××支部委员会
××年××月××日。