神经外科标准护理计划脑出血的标准护理计划一、恐惧【相关因素】1. 死亡威胁。

2.疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。

3.治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。

4.环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。

【主要表现】1.主诉心神不安、恐慌、头痛加重。

2.哭泣、躲避、挑衅行为。

3.失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。

【护理目标】1.病人能说出引起恐惧的原因。

2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。

3.病人的恐惧感减轻。

【护理措施】1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。

2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。

3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。

4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。

5.避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。

6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。

7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。

【重点评价】病人的恐惧感是否减轻或消失。

二、躯体移动障碍【相关因素】1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。

2.因疼痛和不适，不愿移动躯体。

3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。

4.卧床限制活动。

【主要表现】1.躯体活动范围减少。

2.不能活动或不愿活动。

3.被动体位，使用约束带。

【护理目标】1.病人生活需要得到满足。

2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

【护理措施】1.保持病人舒适体位。

2.翻身拍背，每2小时1次。

3.做好生活护理。

口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1 次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。

4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。

5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。

6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

【重点评价】1.躯体移动障碍的程度。

2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。

3.病人是否并发褥疮、肺不张等。

三、自理缺陷【相关因素】1.意识、精神、视力障碍。

2.瘫痪。

3.卧床，活动限制。

4.耐力下降，使活动能力下降。

5.舒适状态改变：头痛。

【主要表现】1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2.病人不能有目的地完成翻身动作。

【护理目标】1.病人卧床期间的生活需要得到满足。

2.病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。

【护理措施】1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2 次；抹澡夏季每天2 次，冬季每天1 次；定时喂饮食。

2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3.协助病人翻身、拍背，每2 小时1 次。

4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。

【重点评价】1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。

2.病人是否存在发生并发症的危险因素。

四、语言沟通障碍【相关因素】1.气管插管或气管切开不能发音。

2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。

3.文化程度低、方言。

4.幼儿，表达能力差。

【主要表现】1.说话或发音困难、含糊不清。

2.不说话或不能言语。

3.用词不当或表达不清。

【护理目标】1.病人主动表达自己的感受和需要。

2.病人表达需要的要求得到理解。

【护理措施】1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。

2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。

3.气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。

4.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。

5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。

【重点评价】病人能否有效交流。

颅脑外伤的标准护理计划一、脑组织灌注量不足【相关因素】1.颅内出血，使脑血流灌注减少。

2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。

3.脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。

4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。

5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。

【主要表现】1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。

2.意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。

3.颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg)] , SaQ2<95% 血气分析：P02<10.7kPa(80mmHg)PCO2>6kPa(45mmHg血生化指标：Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L 或>6.1mmol/L 等。

【护理目标】1.病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥(GCS计分>13分(GCS昏迷计分法见附表)。

2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

【护理措施】1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头 1 5-3 0度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

2.高流量输氧，保持呼吸道通畅。

3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。

5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6 小时1 次，出现异常，及时报告医师处理。

6.视病情调节输液速度，准确记录24 小时出入水量。

7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。

8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

9.避免引起颅内压升高的护理活动(参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容)。

【重点评价】1.心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。

2.病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。

3.病人是否出现新的神经系统损害及并发症。

二、意识障碍【相关因素】1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

3.颅内压升高致脑血循环障碍。

【主要表现】1.嗜睡。

为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。

2.朦胧。

病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。

3.浅昏迷。

意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。

4.深昏迷。

意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。

5.GCS计分＜13分。

【护理目标】1 .病人意识障碍程度减轻。

2.病人无继发性损伤。

【护理措施】1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。

2.保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2 小时1 次。

3.保持呼吸道通畅。

4.预防继发性损伤。

（1 ）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1 次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5.做好生理护理。

（1 ）参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。

（2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

（3）翻身时注意保持肢体功能位置。

【重点评价】1 .意识状态。

2.护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。

三、清理呼吸道无效【相关因素】1.气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。

2.因意识障碍而不能自行排痰。

3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

4.卧床使痰液淤积。

【主要表现】1.清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。

2.病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。

3.病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

4.SaO2<95% 血气指标：P02<10.7kPa（80mmHg、PCO2>6kPa（45mmHg）5.肺部听诊有干湿啰音。

【护理目标】1 .病人无喉部痰鸣音。

2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

3.SaO2>95%血气指标正常。

【护理措施】1 .鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2.保持病室清洁、维持室温18-22 度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1 小时1 次。

4.监测体温每4 小时1 次。

5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。

（1 ）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15 秒，防止脑缺氧。

（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时 1 次，气道湿化或雾化吸入每4-8 小时1 次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。

（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。

（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1 小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

【重点评价】1 .病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。

2.有无继发感染征象：肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等。

3.SaO2 、血气指标是否正常。

四、中枢性高热【相关因素】丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。

【主要表现】1.高热，体温＞39 C。

多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。

2.常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。

【护理目标】1.病人体温在正常范围。

2.病人未发生并发症。

【护理措施】1.监测病人体温，每1-4 小时1次。

2.体温＞38C以上，即采取降温措施。

(1)体温38-39 C时，予以温水擦浴。

(2)体温＞39C时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。

( 3)夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。

( 4)降温毯持续降温。

(5)物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0 .42保留灌肠或灌胃。

3.降温30 分钟后复测体温并记录。

4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：( 1 )用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。

( 2)用药半小时后配合使用物理降温。

( 3)降温速度不宜过快。

(4)定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34 C为宜，以免发生并发症。

(5)病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。

(6)由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜＞1500mL。

( 7)冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5 天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。

( 8)停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。

5.降温过程中应注意：(1)醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。