总结事故教训
事故防范和整
调查小组名单
组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
审
核
意
见
部门主管
（签名） 年 月 日
安全负责人
（签名） 年 月 日
总经理
（签名） 年 月 日
注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。
生产安全事故调查报告表
编号：
事故名称
事故者
性别
部门
工号
出生日期
入职日期
职位
联系方式
事故发生时间
事故发生地点
见证人
是否接受三级安全教育
□是 □否
事故类别
事故严重级别
事故财产损失
工时损失
人员伤害
事故详细经过及救援情况
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故原因分析
直接原因
间接原因
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议