既往史： •糖尿病病史6年余； •否认高血压病、冠心病、高脂血症病史； •吸烟史30余年，平均每天吸烟10支； •少量饮酒。
体格检查
T 35.5℃ P 74 次/分 R 17 次/分 BP 91/79mmHg • 憋喘貌 • 肺部: 双肺底可闻及湿性罗音 • 心脏：心界向左侧扩大 • 双下肢轻度凹陷性水肿
辅助检查：
• 血常规: 大致正常 • 肝功: 大致正常 • BNP 1430pg/ml • cTnI （-） • 尿素氮 8.7mmol/L • 肌酐 120.6umol/L • 尿酸 621.9umol/L
辅助检查：
心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS 0.18s.
辅助检查
心脏彩超
• 2年前患者症状进一步加重，休息时出现胸闷、憋 气症状，在济南市中心医院诊断为“心衰”，行 冠脉造影检查，未见明显狭窄。
• 2年前，开始服用“利尿剂、倍他乐克、雅施达” 等治疗，症状仍反复发作，反复因“心衰”住院 治疗。
• 4天前，患者“感冒后”胸闷、憋气症状进一步加 重，休息时出现胸闷、憋气，伴夜间阵发性呼吸 困难，不能平卧。
DISCUSSION
• 临床上，心衰最常见的原因有缺血性心肌病、扩张型心肌 病、先天性心脏病和风湿性心脏病。
• 在本患者中，冠脉造影排除缺血性心脏病； • 心脏彩超及病史未提示先天性心脏病、风湿性心脏病的证
据； • 诊断方面：扩张型心肌病诊断明确 • 有症状的扩张型心肌病心衰患者，预后极差，1年死亡率
心脏再同步化治疗(CRT-D，Cardiac Resynchronization Therapy with defibrillator function) 应用于本患者。
通常：The QRS duration, NYHA class, QoL score, 6-min walk distance, LVEF and mortality was applied
心衰的治疗包括生活方式调整，药物治疗，器械 治疗和手术治疗.
• Important lifestyle modifications include restrictions of salt intake, and aerobic exercise.
• The pharmacotherapy of heart failure can be classified into drugs which only provide sympotamatic relief and drugs with a mortality benefit.
to evalute the ef Nhomakorabeaect of CRT-D.
效果评估----1周
心电图：QRS 间期明显缩短。(QRS 0.12s)
效果评估----1周
• 复查心脏彩超：
心腔缩小； LVEF提高
效果评估----6个月
• 复查心脏彩超：
心腔缩小； LVEF提高
心脏彩超：
• 心脏彩超示LVEF 38%，永久性起搏器置入术后 ，左心扩大，部分左室壁运动减低，主动脉瓣退 行性变，二尖瓣返流（轻度），左室收缩及舒张 功能减低。
心脏再同步化治疗在心衰中的应用
病史摘要
• 患者：单xx • 性别：男 • 年龄：56岁 • 主诉：发作性胸闷、憋气6年，加重4天
病史摘要
现病史： •患者6年前劳累后出现胸闷、憋气，无胸痛，无心 慌，无咳嗽、咳痰等不适； •6年来，患者胸闷、憋气症状反复发作，多由劳累 诱发，休息后好转；
病史摘要
约为25%，5年死亡率约为50%。
心力衰竭和SCD CHF 患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。
在Framingham研究中，随访观察39年, CHF患者心脏性猝死 率和全因死亡率均明显增高
全因死亡
猝死
Women
Men
Women
Men
1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
• 非手术器械治疗包括CRT和ICD（implantable cardioverterdefibrillator）. 在大约30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。 – CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期 充盈时间
经过充分的药物治疗： 患者胸闷、憋气症状明显好转; 日常活动仍不能耐受; NYHA III级。
病例特点
1. 男, 56岁 2. 扩张型心肌病 3. LVEF<35%（27%） 4. 充分的药物治疗，NYHA III级 5. 完全性左束支传导阻滞（QRS>0.15s） 6.频发室性期前收缩
如何进一步改善该患者心功能，改善患者预后， 降低死亡率、再入院率，下一步治疗……
• 患者目前无明显胸闷、憋气症状，日常生活不受 限，治疗效果好。
什么是CRT治疗？
• CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
• 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调 • CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 • 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室
符合扩张型心肌病超声表现； 二、三尖瓣返流（轻中度）； 肺动脉高压（中度 60mmHg）， 主动脉瓣返流（轻度） 肺动脉瓣返流（轻度） 左室收缩机舒张功能减低
辅助检查
动态心电图:
• 窦性心律 • 频发室性期前收缩 • 完全性左束支传导阻滞 • ST-T改变
辅助检查
肺功能： 肺通气功能正常
辅助检查
胸片:
• 心影向两侧扩大； • 心胸比例0.68。
诊断
1.扩张型心肌病 心功能IV级 心律失常 频发室性早搏
2.2型糖尿病
治疗方案
缓解症状:
利尿剂 ( 呋塞米 iv, bid to qd)； 地高辛 (qd)
改善预后:
RAAS系统阻断剂 （培垛普利 po, 2mg to 4mg, qd)； β-受体阻断剂 (比索洛尔 po,2.5mg to10mg, qd)； 醛固酮受体拮抗剂(螺内酯 po, 20mg, qd)