1 、不设“仓库地址”的，请填写 ****** ；
2 、经营方式如果是门店连锁，应写：零售（连锁） 。
表1
填报企业 : 企业名称 经营地址 仓库地址
经营范围
经营方式
企业基本信息一览表
（盖章）
□一类店：
经营类别： □非处方药
具体经营范围： □甲类非处方药 □乙类非处方药
□二类店 ：
经营类别： □非处方药；
□处方药 （注射剂、 肿瘤治疗药、 抗生素、 生物制品、 二类精神药品、
医疗用毒性药品、罂粟壳、中药饮片等必须凭处方销售的药品除外）
具体经营范围： □中成药，□化学药制剂，□抗生素制剂，□生化药品，□生物制
品（除疫苗）（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素、生物制品、二类精神药品、医疗用毒
性药品、罂粟壳、中药饮片等必须凭处方销售的药品除外）
□三类店：
经营类别： □非处方药；
□处方药
具体经营范围 ：□中药饮片，□中成药，□化学药制剂，□抗生素制剂，□生化药
品，□生物制品（除疫苗），□第二类精神药品、□医疗用毒性药品、□罂粟壳
□零售 □零售（连锁）
全员总人数
执业药师数
药学技术人员数
企业负责人 联系人 办公电话
企
业
基
企业负责人手机号码
联系人手机号码 传真电话
填写要求： 1、企业的成立时间、人员的情况。 2、企业的营业场所、设施设备、计算机系统、处方管理等情况。 3、连锁门店的， 执行连锁企业统一质量管理、 统一购进、 统一配送的情况； 非连锁门店的，药品质量管理情况。 4、其它 5、自查结论