评估
• 检查居民是否存在危险情况 ●患者有意识改变吗？ 当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立 即转诊。 ●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ ●患者是否心慌、出汗？ ●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？ ●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？ ●是否发烧，体温超过39°C？ ●是否有其他的突发异常？ ●是否处于妊娠或哺乳期？
尿微量白蛋 指标的 意义
每年1次 每年1次
每3个月1次，血糖稳 定者半年测量1次, 让患者理解监测 该指标的意义
每年1次 每年1次
每年1次 每年1次 每年1次，有病变的及 每年1次，有病变的 时就诊；检查内容 及时就诊；检查 主要包括询问主诉， 内容主要包括询 感觉运动神经检查 问主诉，感觉运 等 动神经检查等
应急处理后立即转诊
如果 2.8mmol/L<血糖< 16.7mmol/L且收缩 压<180mmHg且舒张压<110mmHg,继续以下步 骤
评估
• 记录患者基本信息 • 询问近期是否有如下症状和体征 • 询问是否有新出现的临床状况 • 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 • 随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果 ●在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在 年检表上 ●辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微 量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿 酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电 图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线 检查以及踝肱指数测定。 测量患者的体重、腰围、心率
社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已
接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从 性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管 理过程
评估
测量血糖、血压 如果血糖>16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒；血糖 <2.8mmol/L，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。 如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg， 怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在<130/80mmHg。如 果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压 ≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压， 同时纳入高血压病例管理。
糖化血红蛋白
• HbA1c的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险 性，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以 及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中HbA1c 的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增 高
社区糖尿病病例管理随访流程图
评估 ●检查有无危险症状 ●检查 看：患者有意识改变吗？ ■测量血糖 闻：患者呼气是否 ■测量血压 有酮臭味（烂苹果 ■测量身 味）？ 高、体重、 问：患者是否心慌、出汗？ 腰围、臀围 是 否 ■ 计 算 BMI 食欲减退、 （体重/身 恶心、呕 高2）、腰臀 吐、口渴、 比 多尿、腹 痛？ 是 否 ●记录患者最近在上级医院 有深大呼 作的实验室检查结果，填写 随访表。 吸、皮肤 潮红、发 热？ ●检查有无其它疾病 有，按其他疾病 诊疗规范处理 如有下列情况之一，须立即转诊 ■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L ■ 收 缩 压 ≥ 180mmHg 和 / 或 舒 张 压 ≥110mmHg ■有上述危险体征之一或初次发现 的靶器官损害 ■有不能处理的其他疾病 分类 治疗 ●如上次血糖正常，本次异常 ■查找血糖异常的原因 ■根据原因调整目前治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如上次血糖也异常 ■转诊到上级医院
MAU排出量增加是疾病早期的改变，对疾病的早期诊断， 早期治疗有重要的参考价值和临床意义。大量的临床研究 表明MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的 敏感指标。目前国际上十分重视MAU的测定，认为这项指 标对早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素 具有重要意义。
糖化血红蛋白
HbA1c是血红蛋白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓 慢而不可逆的非酶促反应结合而成的。成熟的血 红蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的数量，与血 中的葡萄糖的平均浓度有直接的关联。
对 象
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 A.了解 患者 病情 B.非药 物治 疗 内容 常规管理 强化管理 每年至少12次
症状、体征、血糖、每年至少6次 血压的指标及治 疗随访情况的了 解 饮食治疗指导 运动治疗指导 心理治疗指导 体重控制指导 戒烟指导 每年至少6次
每年至少12次
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
糖尿病管理年检指标
• • • • • • 血糖（空腹，餐后） 糖化血红蛋白 血脂 尿微量白蛋白 糖尿病眼底检查 糖尿病足的检查
蛋白尿
蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数 年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称
作“微量白蛋白尿”，它代表表肾病早期的亚临床期，它
的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样也提示 发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血 糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常 重要。
微量白蛋白尿
微量白蛋白尿（microalbunminuria，MAU）是指尿中白蛋 白含量超出健康人参考范围.
健康人MAU在<20mg～30mg/24h（或<20μg～30μg/min） 的范围内; MAU在20～300μg/24h时称其为MAU; MAU>300mg/24h时称其为大量白蛋白尿。
糖尿病患者随访管理
随访管理目的 随访管理原则
随访管理方式
常规管理和强化管理
随访管理目的
评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者 规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平 有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预 防或延缓糖尿病并发症 监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/伴发疾病的 变化
C药物治 合理用药指 疗 导 D健康教 糖尿病及相 育和 关并发症 患者 防治知识 自我 和技能; 管理 患者自我管 指导 理的知识 和技能； 提高患者随 访管理的 依从性 每6个月至少评估1 次 每年至少6次； 侧重于： 提高患者随访和治 疗的依从性； 强化非药物治疗 提高患者自我监测 水平 提高患者自我管理 能力 每3个月至少 评估1次 每年至少12次 在常规管理内 容基础上， 强化规范用 药及并发症 防治内容
随访管理原则
及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估， 及时发现问题，并采取适当的干预措施 连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行 管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径 进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务 机构之间一体化的连续动态管理
随访管理方式
上门服务
门诊
电话
分类
●血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其他 异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药 物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并 发症出现。
●血糖控制不满意（空腹血糖≥ 7.0mmol/L），无其 他异常 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控 制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性 感染等情况下，出现血糖控制不满意。
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 内容 常规管理 强化管理
E 视网膜检查 临床 监测 指标 足部检查
颈动脉超声 检查
每年1次，视网膜 每年1次，视网膜 增殖期患者，随 增殖期患者， 时眼科就诊 随时眼科就诊
每年1次，有病变 及时就诊 选择做 每年1次，有病变 及时就诊 60岁以上、伴高 血压、高血脂、 缺血性心脑血 管疾病、周围 血管疾病的糖 尿病患者每年1 次
血糖控制差
空腹血糖≥7mmol/L
如有药物 副作用、 并存临床 症状或并 发症出现 异常
血糖控制良好
空腹血糖<7mmol/L 无异常、 无需调整 治疗方案
●如异常在上次随访后初次出现 ■查找原因 ■根据原因调整目前治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活 方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如异常为上次随访后连续第二次出现 ■转诊到上级医院 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■继续按现方案治疗 ■1个月后随访
E临床监 血糖 测指标
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 E 临床 监测 指标 内容 常规管理 强化管理
血压
伴发高血压的患者，参 考高血压防治指南执 行，血压要控制在 130/80mmHg以下，未 达标者要加强日常监 测，至少1个月1次 未伴发高血压者，至少 每年1次
体重 血脂
每次随访测量 每年1次
分类
●存在无法耐受的药物不良反应 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关 的不良反应 ●有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并 发症加重或出现新的并发症。
处理
• 既往被确诊2型糖尿病 ●此次血糖控制满意,无其他异常 ——继续原方案治疗，1月随访 ●此次血糖控制不满意,无其他异常 询问患者是否按照医生要求规律服药 ——2周随访 ●出现难以耐受的药物不良反应 ——调整药物，2周随访 ●若有新的并发症出现或并发症出现异常 ——转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生 治疗意见进行病例管理 ●若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者 向上级医院转诊，2周内随访
伴发高血压的患者， 参考高血压防 治指南执行， 血压要控制 130/80mmHg以 下，未达标者 要加强日常监 测，至少1个月 1次 未伴发高血压者， 至少每年1次 每次随访测量
每年1次
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容
随访 内容 常规管理 强化管理
E 糖化血红蛋 临床 白HbAlc 监测 指标
在正常人中，大约有3%～5%的成熟的血红蛋白会 被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情 程度不同，被糖化的血红蛋白的百分比可能高达 正常人的2倍甚或3倍。