□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失
□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失
□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
□三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外）
肢体残疾三级：
□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
□一级□二级
□三级□四级
残疾人
证号
备注
变更
时间
事项
批准人
（签字、单位盖章）
□发育畸形
□营养不良
□脑血管病
□精神病
□产伤
□工伤
□母孕期外伤及物理伤害
□其他外伤
□交通事故
□伤害
□中毒与过敏反应
□不良社会文化因素
□其他
□原因不明
发展商（0-6岁）：5极重度□26-39重度□40-54中度□55-75轻度
□＜20极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度
□>60dB HL□>40dB HL
□待诊
伴随言语能力情况：
□无听觉言语功能
□基本无听觉言语功能
□听觉言语交流障碍
□有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
□言语
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□唐氏综合症
□脑性瘫痪
□新生儿病理性黄疸
□早产、低体重和过期产
□腭裂
□智力低下
□脑梗死
言语能力：
□不会说话或虽能说，说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难
□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话，词少，不流畅
□基本上能交谈，不太清楚□说话正常，声调尚佳
□其他
□肢体
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□脑性瘫痪
□发育畸形
□侏儒症
□其他先天性或发育障碍
□脊髓灰质炎
□脑血管疾病
□周围血管疾病
□肿瘤
□骨关节病
□地方病
□脊髓疾病
□工伤
□交通事故
□脊髓损伤
□脑外伤
□其他外伤
□结核性感染
□化脓性感染
□中毒
□其他
□原因不明
肢体残疾一级：
□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失
□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失□双全上肢或双全下肢缺失
□四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失
□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能
□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍
□类似上述的其他肢体功能障碍
□智力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□感染性脑疾病
□内分泌障碍
□惊厥性疾病
□胎儿和新生儿窒息
□早产、低体重和过期产
□物质代谢、营养疾患
北京市残疾人证申请评定登记表
申请
姓名
性别
□男□女
出生日期
个人免冠照片
（2吋）
身份证号
民族
文化程度
□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专
□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字
政治面貌
□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员
□民主党派□无党派民主人士□群众
婚姻
状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
移动电话
电子邮箱
□代理人
□监护人
（签字/手印）
性别
□男□女
联系方式
固定电话
移动电话
身份证号
与本人关系
证件申请类型
□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请
申请残疾类别
（存在两种或两种以上残疾为多重残疾）
□视力残疾□听力残疾□言语残疾
□肢体残疾□智力残疾□精神残疾
本人身份证复印件粘贴处：
申请人声明：
□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷
□精神
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□痴呆□谵妄
□其它器质性精神障碍
□分裂情感性障碍
□精神分裂症
□妄想性障碍
□器质性人格障碍
□其它精神病性障碍
□心境障碍
□人格障碍
□行为综合征
□使用精神活性物质所致的障碍
□分裂型障碍
□神经症性障碍
□心理发育障碍
□其他□原因不明
WHO-DAS II分值：
签字：
年月日
受
理
受理意见：
经办人（签字）：理事长（签字）：
（单位盖章）
年月日
医学（目测）诊断
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
□视力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传、先天异常
或发育障碍
□白内障
□青光眼
□沙眼
□角膜病
□视神经病变
□视网膜、色素膜
病变
□屈光不正
□弱视
□外伤
□中毒
□其他
□原因不明
级别：□一级，≥116分□二级，106-115分□三级，96-105分□四级，52-95分
医学（目测）诊断
建议
诊断（目测）建议：
建议残疾类别：
建议等级：
诊断（目测）人（签字）：
（单位盖章）
年月日
备注
残疾评定
评定结论：
经办人（签字）：主管理事长（签字）：
（评定委员会盖章）
年月日
残疾类别
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外）
肢体残疾四级：
□单小腿缺失□双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）□脊柱强（僵）直
□脊柱畸形，后凸大于70度或侧凸大于45度□单手拇指以外其他四指全缺失
□脑出血
□脑炎
□脑囊虫病
□喉、舌疾病术后
□听力障碍
□帕金森氏病
□多发性硬化
□脊髓侧索硬化
□脑外伤
□肝豆状核变性
□重症肌无力
□癫痫
□中毒
□产伤
□孤独症
□其他
□原因不明
障碍类别：
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍
□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃
语音清晰度：
□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
□听力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□母孕期病毒感染
□传染性疾病
□自身免疫缺陷性疾病
□全身性疾病
□中耳炎
□老年性耳聋
□早产和低体重
□新生儿窒息
□高胆红素血症
□药物中毒
□创伤或意外伤害
□噪声和爆震
□其他
□原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
□>90dB HL□>80dB HL