第 1 页 共 4 页
医疗过错鉴定申请书样本(通用版)
Sample application for medical fault identification (general ver
sion)
第 2 页 共 4 页

医疗过错鉴定申请书样本(通用版)
前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合
同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，
便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。

申请人：×××，女，××××年×月××日生，汉族，
北京人，xxx有限公司××科退休，

现住：北京市西城区西直门内大街×××号，
联系电话：×××
诉讼代理人：
申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈
××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：
申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区
人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴
定机构对××医院对徐陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请
法院依法核。
第 3 页 共 4 页

1、鉴定书认为，肝衰竭（重型乙、丙型肝炎，药物性肝
炎共同作用）是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为
单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药
物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的
关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据
不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病
原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合
肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫
抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的
死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术
前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院
术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告
不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂
ALG（可能带有乙肝病毒）药物，导致了李可文的乙肝病毒感
染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量
复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，
司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要
对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强
第 4 页 共 4 页

壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，
而违规的司机承担轻微责任。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。
请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致
北京市××区人民法院
申请人：
××××年×月××日

-------- Designed By JinTai College ---------