第六章
猝死
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6.1 概述
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疾病
医学名词 各种致病因子作用 对立面是健康 结果为疾病死亡
自然疾病
法医学名词 不包括物理性、化学
性 对立面是物理性、化
学性暴力引起的疾病 结果为自然死亡或非
暴力死亡
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6.1.1 猝死的概念
Sudden death 貌似健康，由于潜在自然 疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。
普通病理病例不足， 法医中罕见情况多，如川畸病，提 供诊疗经验，冠心病死因。
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6.1.3 猝死的法医学鉴定
（一）案情调查：病史，症状 （二）现场勘验：医院、独居、旅游、争斗等 （三）法医解剖及辅助检查：
1．在前面调查基础上，选择尸检方式及观察重 点（如气胸试验）
2．仔细：因是一种排除性诊断，注意细微损伤 3．收集毒化检材（根据症状，指导收集）
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主A粥样硬化40倍21
主动脉粥样硬化（表面的纤维帽）h源自22h23
动脉粥样硬化，泡沫细胞
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死亡机制
心室纤颤，心电衰竭 冠状动脉痉挛 粥样斑块破裂出血 冠状动脉血栓形成 心肌梗死 心包填塞
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心肌梗死，瘢痕形成100倍
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乳头肌断h 裂
冠状动脉粥样硬化：左主干病变1级，左前降支 4级伴有钙化，左旋支4级，右主支4级，在距右主 支开口2cm处有一长1.4cm的新鲜附壁血栓形成。
镜检：左心室后壁大片心肌坏死，其周围有明显 的出血带和中性白细胞及单核细胞浸润，邻近的心 肌细胞胞浆呈空泡状。右心室壁梗死区心肌及心外 膜下脂肪组织也发生大片坏死及重度出血，伴有中 性白细胞浸润。右心室后壁梗死区的囊腔内有附壁 血栓形成。右主干4级斑块致管腔完全闭塞。
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猝死的特点
意外性：貌似健康的人； 突然性：一般为24小时内；
有一定的诱因 本质是自然疾病死亡
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猝死发生的原因
内因：器质性病变、功能性障碍
外因：诱因
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猝死引起的法医学问题
怀疑为自杀死； 怀疑为他杀死； 怀疑为意外死； 怀疑为医疗事故； 暴力杀人后伪造自然疾病死亡或猝死；
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冠状病法医学鉴定
死前的症状与体征； 结合案情与现场情况，排除机损、机窒、电
击、中毒等； 尸检粥样硬化病变应在二级上以，或伴有出
血、血栓形成； 注意损伤与疾病的关系
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某男，56岁，工人。某年6月10日上午9时与 邻居发生纠纷，并被拳打胸部，即自觉心悸、心前 区疼痛，休息后症状缓解。6月24日凌晨1时30分左 右，突觉心前区疼痛，阵发性加剧，大汗，恶心， 含服三硝酸甘油片不能缓解。经心电图检查后以急 性下壁心肌梗死入院。过去有高血压病史4～5年， 近一年来偶发心悸。经对症治疗症状有所缓解。6月 29日早晨，患者在床边解大便约10分钟后，突感胸 骨后剧烈疼痛。体检：左4～5肋间出现全收缩期杂 音，向左下及胸骨右缘传导，伴震颤，杂音呈喷射 性；心率逐渐增快，血压呈进行性下降；伴大汗淋 漓，皮肤湿冷，尿少；心电图检查未见新的梗死区， 但S-T段上抬明显。疑急性乳头肌断裂、室间隔穿孔 并发休克，抢救无效于7月2日晚8时50分死亡。
瓣膜病、主动脉瘤、肺动脉栓塞 等。 中枢神经系统
脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅 内肿瘤、癫痫等。 呼吸系统
肺炎、支哮、肺结核
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消化系统
急性出血坏死性胰腺炎、急性肠梗阻、急 性肝坏死
其它
羊水栓塞、SMDS（青壮年猝死综合征）、 SIDS（婴幼儿猝死综合征）
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6.2.1 冠心病
1．发生率：与国外比较，与过去比较，年龄趋 小
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病理诊断：
①冠心病，左、右心室后壁心肌梗死并发室间隔穿孔： 左主干病变1级，左前降支、左旋支及右主支均为4级， 右主支并发斑块内出血及新鲜血栓形成；梗死区心肌 软化及囊腔形成；
②高血压性左心室肥大及扩张；
③主动脉粥样硬化症；
④脑动脉粥样硬化症，脑水肿；
⑤慢性肺淤血；
⑥慢性肝淤血(槟榔肝)； ⑺脾细小动脉硬化症。
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尸解所见：胸部及体表其他部位未见损伤。心 重525g，左心室肥大，左、右心室扩张。
膈面房室沟以下、后室间沟两侧可见 9.7cm×6cm的透壁性出血梗死区，乳头肌未见断裂。 距室间隔膜部下4cm的室间隔近心尖处见一梗死后 穿孔。此外，在房室沟下方0.5cm处的右心室后壁 梗死区内有2个小囊腔，其直径分别为1.2cm和 0.8cm。
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猝死的死因分析
病死 无明显病变猝死，排除性诊断（综合征） 有毒物，有病变
（1）毒大——中毒死 （2）毒量小——猝死 有伤有病变： （1）致命伤——伤死 （有致命伤+病变） （2）伤轻微——间隔长——病死 （3）损伤主因——病辅因 （4）病主，伤促
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6.2 引起猝死的常见疾病
心血管系统： 冠心病、高心病、心肌炎、心肌病、心
2． 2/3以猝死形式死亡
3．男性多
4．诱因：体力活动上升，精神紧张，睡眠
5．症状（1）阿—斯综合征（无症状）
神经痛
（2）心绞痛—误诊，胃炎，结石，肋间
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病理变化
冠状动脉粥样硬化，一般无血栓或心肌梗死 左前降>右冠动脉>左旋、左主干，均多在近段 分级：Ⅰ级<25%，
Ⅱ级25-50%， Ⅲ级50-75%， Ⅳ级>75%
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诊断标准4阴4阳
阴（1）无冠状动脉病变功畸形（冠状动脉正常）
（2）无瓣膜病变或畸形（瓣膜正常）
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猝死尸体一般征象
1、尸斑早而显著，暗紫红色。 2、窒息征象。 3、心肌纤维断裂，末梢动脉收缩状。
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6.1.2 猝死法医学鉴定的意义
1．揭露犯罪： 投毒——猝死 机窒——猝死 2．保护无辜：
尤其是医院中死亡者 3．分析损伤与疾病的关系：
分析有关恶性事故的原因。司机、驾驶员的健康 4．提供医学资料：
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鉴定结论：
在患重症冠心病合并高血压性心脏病的基 础上，因右主支并发斑块内出血及新近血栓形 成、发生急性下壁心肌梗死并发室间隔穿孔而 死于急性心力衰竭。
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6.2.2 原发性心肌病
定义：原因未明而非继发于全身或其他器官系统疾 病的原发于心肌自身的心肌损伤；
分型 （1）肥厚型。 （2）扩张型（充血型） （3）限制型 （4）致心律失常型 （5）未分类型