糖
尿
病
肾
病
内五科：李燕如
个
案
查
房
查房内容
1 糖尿病肾病知识介绍
2
病人病史报告
3 相关护理问题护理措施
4
相关健康教育
什么叫糖尿病？
糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性
高血糖为特征的代谢异常综合症。因胰岛素分泌或作用缺陷，或 者两者同时存在而引起碳水化合物，蛋白质，脂肪，水和电解质 等紊乱。典型临床表现是“三多一少”即多食、多尿、多饮、体 重减轻。
慢性肾炎 糖尿病肾病CKD5期 慢性贫血 肾性高血压
辅助检查
辅助检查
辅助检 查
如患者出现手抖、出 汗、饥饿、头昏等不适 提示低血糖,要及时检查 血糖，并做相应宣教。
糖尿病肾病的治疗
运 动 治 疗
健康个教育
饮食疗法
既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化 合物、脂肪和蛋白质 • 热量：热量供给必须充足，以维持正常 生理需要。摄入的热量能否满足人体的需要， 其标准是患者体重不高不低，且能长期稳定 维持在标准范围内。摄入的热量中，碳水化 合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白 质占15%-20%。
糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者
什么叫糖尿病肾病？ 广义糖尿病肾病
感染性病变
肾
肾
盂
乳
肾
头
炎
坏
死
狭义糖尿病肾病
血管性病变
微血管病变
大血管病变
肾
结 节 性 硬 化
渗 出 性 硬 化
肾 弥动 漫脉 性硬 硬化 化
小 动 脉 硬 化
病因及发病机制
基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质 增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加
5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间 变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾 功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。
糖尿病肾病的临床分期
分期 肾小球高滤 过期 无临床表现 的 肾损害期
早期糖尿病 肾 病期
临床糖尿病 肾病期
肾衰竭期
肾小球滤过率 增高 较高或正常 大致正常 减低
2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人 在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3 克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶 化者。
3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并 不是很严重。高血压可加重肾病。
4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度 至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。
饮食疗法
脂肪
体内脂肪过多可导致动脉硬化，所以要限制脂肪的摄入。最 好选用植物油代替动物脂肪，如橄榄油、花生油中含有较丰富 的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源盐：低盐饮食不仅 有利于血压的控制．更有利于早期肾病的控制及减轻水肿症状。 每日食盐用量最好控制在5克以内。除此之外．还应少食含钠 盐丰富的食．如各种酱腌成菜、虾皮、腐乳、豆制品等
严重减低
病理变化
微量白蛋白 尿
肾小球肥大
正常
系膜基质轻度增宽， 肾小球基底膜轻度 <30mg/d 增厚
系膜基质增宽及肾 小管基底膜增厚更
30~300mg/d
明显
肾小球硬化，肾小 管萎缩及肾间质纤 维化
蛋白尿 >0.5g/d
肾小球硬化，荒废，
肾小管萎缩及肾间 质广泛纤维化
大量蛋白尿
病人资料
一般资料：患者张经桃，女， 71岁。
糖尿病分型
糖尿病1型糖尿 病 Nhomakorabea2型糖尿 病
特殊类型 糖尿病
妊娠糖尿 病
糖尿病诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）
(1)糖尿病症状+随机血糖或
≧11.1
(2)空腹血糖(FPG)或
≧7.0
(3)葡萄糖负荷后两个小时血糖 (2hPG)
≧11.1
无糖尿病症状者，需改日重复检查，但不做第三次OGTT
糖尿病肾病概述
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病 变表现之一，临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能 损害，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因 之一
Ⅰ型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，Ⅱ 型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人发 病率远超过Ⅰ型，故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。
1：遗传因素：DN发病有家庭聚集现象及种族差异，葡萄糖转运 蛋白基因、一氧化氮合酶基因、醛糖还原酶基因、血管紧张素原基 因、血管紧张素I转换酶基因多态性与DN的发生发展相关。
2：高蛋白饮食：糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入， 而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷 的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。
饮食疗法
蛋白质： 低蛋白饮食为保证摄入蛋白质的高效率利用，
尽可能减少氮代谢产物的产生，原则上在低蛋白 饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白或优质蛋 白。动物性食品来源的蛋白质被认为是高生物价 蛋白
糖尿病肾病早期即应限制蛋白质的摄入 （0.8g/kg.d）。
对有水肿和肾功能不全的病人，在限制钠的摄 入外，对蛋白质的摄入宜采取少而精的原则 （0.6g/kg.d）,必要时可输氨基酸和血浆。
病因及发病机制
3：高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因， 合并高血压
4：高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外 渗，:引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。遗传：ACE基因遗 传多态、红细胞膜Na+/Li+逆转运(SLC)活性、N-乙酰转移酶(NAT2)基因、醛糖 还原酶基因
主诉：发现血糖高3年，恶心头 晕1周入院，既往有“冠心病’ 史。
入院查体
患者神志清，精神可，眼睑无浮肿， 眼球无突出，双肺呼吸音清，未闻及 明显干湿罗音，心率77次/分，双下肢 轻度凹陷性浮肿，双足背动脉搏动正 常。
体温：37℃ 脉搏: 72次/分 呼吸: 20次/分 血压：160/80mmHg
初步诊断
5：其他：吸烟等
病因
遗传因素 肾血流动力学异常 高血糖症 高血压
诱因
持续性高血糖 脂质代谢异常 高胰岛素血症 动脉壁内皮细胞损伤 动脉壁平滑肌细胞增殖 血小板聚集粘附能力增 强
糖尿病肾病的临床表现
临床表现
蛋白尿
水肿
高血压
贫血
肾功能异常
糖尿病肾病的临床表现
1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性， 逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。