5.3债务情况
对外贷款情况
____
对外担保情况
____
5.4争议情况
诉讼/被执行情况
____
已发生的医疗纠纷
____
其他争议
____
资料清单
1.债务情况
—贷款合同、担保合同（如有贷款或担保事项则提供）
—对外债务情况说明
2.争议情况相关资料
—诉讼相关判决书、医疗纠纷调解书等。
3. 合同情况
—最近两年签署的重大合同
—最近3年加最新一期财务报表
—可另外综述说明。
3.市场推广相关资料
—对外发布的广告资料
表4. 医院资产状况
5.1资产状况（医院专用设备不能抵押）
房产证 /土地证
____
自有车辆
____
自有设备
附表
其他资产
____
5.2资金状况
流动资金
（医保，自费）
____
上年度经营收入
____
本年度总营业收入
____
____
实际控制人
____
股东及出资
____
企业住所
____
设立日期
____
注册资本
____
实缴注册资本
____
经营范围
____
3.3其他关联公司名单
表3. 医院经营状况
4.1经营场所
来源（自有 / 租赁）
____
自有：
产权取得时间：____年
房产是否抵押/期限/抵押额：____
租赁
租赁期限：____
—医疗机构执业许可证
—医院专利证书
3.企业资质文件
—营业执照、开户许可证、信用机构代码证
—公司章程（最新）
征信报告：公司、法定代表人、股东。
企业介绍：包括基本情况、管理团队、服务介绍、市场介绍、发展战略介绍、风险分析、历史沿革、行业分析、竞争对手等
表2. 主体基本信息
3.1医院基本信息
医院名称
____
兼职数量
____
6.4医护人员
数量
____
6.5机构设置
科室设置
____
资料清单
1.管理层相关资料
—创办人身份证、简历（含学习经历、工作经历、医院管理经历）、资产权属清单
2.管理团队相关资料
—人员组织架构图
3.专家团队相关资料
—专家团队从业简历（专长、工作经历、在本院的工作时间等）
请提供明细附件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医保收入明细
请提供明细附件
4.4市场推广
推广方式
____
年推广费用
____
其他推广策略
____
4.5经营规划（1-3）年
近期业务发展规划
____
远期业务发展规划
说明：提供3年业务发展规划。
资料清单
1.经营场所相关资料
—产权证、租赁合同。
2.主营业务相关资料
—最近1年HIS系统收入数据、医保结算单、科目余额表、银行流水
出租人数量：____
场所规模/面积
____平方米
4.2主营业务
主营业务简介
____
主营业务核心医疗技术
____
竞争对手情况
说明：提供竞争对手名单、市场占有率。
____
业务合作单位及项目
____
主营业务发展前景
____
4.3经营情况（1-3年内）
月平均门诊量
____人次
月平均住院人数
____人次
HIS系统收入明细
医院性质
____
医院等级
____
医保定点（有/无）
____
登记机关
____
法定代表人
____
实际控制人
____
申请设置单位/人
____
医院地址
____
设立日期
____
注册资本
____
经营范围
____
税收优惠期
____
病床数量
____
3.2企业基本信息
企业名称
____
企业性质
____
登记机关
____
法定代表人
—主要供应商购销合同
—经销、专营权、特许权方面的主要合同
表5. 医院管理状况
6.1法人（实际控制人，主要管理层）情况（简历）
姓名
____
职务
____
年龄
____
专业特长
____
从事医疗管理年限
____
6.2管理团队
人数
____
分工
____
6.3专家情况
总数量
____
核心技术专家数量
____
专职数量
____
医疗项目
申请表
表1. 联系信息3
表2. 主体基本信息3
表3. 医院经营状况4
表4. 医院资产状况5
表5. 医院管理状况6
表1. 联系信息
项目联系人
____
任职单位/职位
____
现住址
____
联系电话
____
电子邮箱
____
资料清单
1.医院设立相关文件
—设立批准文件
—章程、股权结构表
—可行性研究报告
2.医院资质文件