1
肝脓肿伴/不伴脾脓肿
3
肿瘤性疾病
110
例
（8.6%）
骨髓炎 胆系感染
3
淋巴瘤
2
白血病
70 4
脓胸
2
多发性骨髓瘤
2
军团菌病
1
结/直肠癌
4
伪膜性肠炎
1
间皮瘤
4
病毒感染 巨细胞病毒感染 传染性单核细胞增多症
141 16 3
肝癌 左房黏液 瘤 其他肿瘤 c
3 2 12
病毒性脑膜脑炎
2
急性 HIV 病毒感染
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
淋巴结结核
14
风湿性多肌痛
16
脑膜炎 肝结核
7
系统性红斑狼疮
15
3
多发性肌炎/皮肌炎
7
椎体结核
3
类风湿关节炎
7
无明确部位
166
干燥综合征
6
NTM 感染
7
复发性多软骨炎
5
感染性心内膜炎 布鲁菌病
97 30
反应性关节炎
5
血清 阴性脊柱关节病
3
血流 感染
9
脂膜炎
2
泌尿系感染
6
抗磷脂综合征
1
伤寒
6
系统性硬化
• 功能性低热 • 间脑综合症
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
调定点学说
发热←体表温度升高←产热＞散热
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
感
变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
感 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺
非功能
染 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能，尤其伴 有血小板增高者。
（四）伴随症状与体征 1. 寒 战 2. 面容 3. 皮疹 4. 淋巴结 5. 其他
二、辅助检查及化验
常规 感染病
结缔组 织病 恶性 肿瘤
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
我国1030例正常人体温参考值
腋窝温度
平均值 36.79±0.357
正常范围 90%可信区间 36.7～37.4
口腔温度
37.19±0.249 36.7～37.7
直肠内温度 37.47±0.251 36.9～37.9
直肠温度较腋窝温度高0.6～1℃，口腔温度较腋窝温度高0.2 ℃，直肠温 度较口腔温度高0.5 ～0.8℃
.
发热原因待查
北京协和医院感染科 刘正印
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
遵循：诊断的唯一性、药物的针对性、结果的可判 性
疟疾————青蒿素 阿米巴——甲硝唑 结核——异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等
第三部分 几种特殊发热
●结核病
•结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 •近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核耐药性问题也日益尖锐，占FUO的30%± •不典型结核常见 • 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 •肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
刘正印 教授、主任医师
北京协和医院感染内科 博士研究生导师 中华医学会感染性疾病分会委员； 中国微生物学会真菌病分会委员； 中华医学会抗感染和临床微生物专家委员会委员； 北京医师协会感染病分会常务理事； 北京感染病分会常务委员； 卫生部艾滋病临床专家工作组专家； 卫生部抗生素合理应用全国普及计划核心专家； 《临床合理用药杂志》、《中国临床医生》、《中国医刊》、《中国真 菌学杂志》、《临床肝胆病学杂志》、《中华内科杂志》、《中华传染病 杂志》 《中国感染与控制杂志》《中国感染与化疗》等编委。
1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义： 发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病 史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；
特别提示： •血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
•血沉检查特异性不强 •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查
•PCT、hsCRP、铁蛋白、G试验、GM试验等的意义
新技术对FUO的影响
7.3％
13.8％
我院FUO的病因：1274例住院病例总结
病因
病例数
病因
病例数
n＝1274
感染性疾病
599
例
疟疾
1
细菌感染
（47.0%）
425
混合感染 a
8
结核病
258
结缔组织病
230
例
浆膜炎 播散性结核 肺结核
28 19 18
成人斯蒂尔病/斯蒂尔病 血管炎 b 未分型的结缔组织病
（18.1%） 74 58 30
3
慢性活 动性 EB 病毒感染合并 3
噬血细胞综合征
近30年我院FUO的病因变化
---1985年以来我院1274例住院病例总结
近30年我院FUO的疾病变化
---1985年以来我院1274例住院病例总结
长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
– 结缔组织－血管性疾病（风湿免疫性疾病） 发热：免疫功能异常，细胞因子等内源性致 热源所致。
– 其他：肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节 病、炎症性肠病、颞动脉炎等），伪热、家 族性地中海热等
非致热源性发热
• 甲状腺机能亢进（包括甲状腺危象）、 剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况 为产热过多
• 广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等散 热障碍
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
思维模式：菱形！
发热
初
步
结
果
（ 阴
结论？
、
阳
性
）
重复！
• （一）起病姿态 • （二）热 型 • （三）热度与热程
1. 急性发热：
2. 长期发热
低热 中等度发热 高热 超高热
◆ 不明原因发热
原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
1
原发灶不明 其他疾病
9 93
例
其他
119
药物热
（7.3%） 24
真菌性感染
13
坏死性淋 巴结炎
21
肺孢子菌肺炎
5
肺/播散性曲霉菌病
4
亚急性甲状腺炎 噬血细胞综合征
12 10
肺毛霉菌病
2
克罗恩病
7
立克次体感染
4
溃疡性结肠炎
4
斑疹伤寒
3
急性间质性肾炎
4
慢性 Q 热感染
1
奴卡菌感染
3
慢性活 动性 EB 病毒感染
中华医学杂志1972；54（11）：700-704
二、发热的机理
LPS、病毒、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、 原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇 （如尿睾酮）、尿酸结晶等