9.术后认知功能障碍。
10.局部麻醉药有可能引起神经毒性反应，导致神经功能障碍。
11.由于患者病情变化或手术需要有可能随时调整麻醉方式。
12.术后转运病人过程中，因搬动或体位骤变引起呼吸和循环抑制。严重者可危及生命。
13.急、危、重症等特殊病情无论实行何种麻醉，其风险显著增高。
上述意外或并发症虽发生率低，但不能避免，请患者或委托人慎重考虑是否接受麻醉。如果同意麻醉，请予以签字。
麻醉医师
年月日
我已阅读以上（）条款，同意实施麻醉，若发生以上情况表示理解。
患者或委托人签字与患者关系
年月日
同意使用术后镇痛泵
患者或委托人签字与患者关系
年月日
特殊情况下同意使用非医保药品或非农合药品。
患者或委托人签字与患者关系
年月日
河南省麻醉质量控制中心统一印制
河南省医疗机构麻醉知情同意书
医疗机构名称：************医院
姓名性别男女年龄病区床号住院号
ASA分级:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、急拟行麻醉方法：
临床麻醉是一项高风险工作。在麻醉状态下，患者诸多生理反射受到抑制。麻醉药物本身的特性以及病人个体差异对麻醉药物反应的差别会很大，加之麻醉的许多操作属于盲探，患者个体的解剖差异会使操作变得困难或造成意外和创伤。故麻醉中的不可预知性导致麻醉风险显著增高。虽然麻醉医师会尽力采取各种积极措施。但由于麻醉本身的上述特殊性，仍有可能发生以下意外或并发症。
6.全麻后苏醒延迟、惊觉等。
7.椎管内麻醉属于盲探操作。可出现硬膜外血肿或感染、硬膜穿破后头痛、神经根、脊髓损伤。局麻药神经毒性所致肢体麻木甚至截瘫、硬膜外导管拔出困难或折断体内。全脊麻所致呼吸心跳骤停。椎管内，麻醉后头痛、腰痛等神经支配区域麻木、疼痛或活动受限，偶可发生。
1．因患者个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环功能抑制及恶性高热、严重者可危及生命。
2.麻醉手术期间因各种不良发射诱发心脑血管意外或者心脏骤停。导致死亡。
3．输血，输液发应。
4.有创监测时，可能发生血肿、血气胸、肺功能危象、各种栓塞、感染及脉管炎甚至肢体坏死。
5.困难气管插管操作可引起声音嘶哑、声带麻痹、喉头水肿、气道痉挛、胃反流物误吸及插管造成的牙齿脱落和关节脱位等。甚至插管失败。