• 接着平静下来，开始昏迷 ……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期， 大约 30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。 第 34天病死亡。
病历发展简史
• 19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展， 扩展了医生的感官，从而病历 也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。
• “病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对 别人和后任负责。 ”
—— 张孝骞
病历的用途
（1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。 （2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。 （3）教育与培训。 （4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学究以及人群健康分析方法
• Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现 黄疸和胃肠胀气 （描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过 后感觉很热上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式 （疾病 诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物， 尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极 度神志不清，喊叫，痛苦恍惚。
SOAP
• SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan), 在ICPC基层医疗国 • 际分类中,用来组织结构化的社区医疗病历的一个准则。 • S表示主观信息,如症状; • O表示客观信息,如体征; • A表示诊断,评估; • P表示诊疗计划,如药物,手术。 • SOAP形式是大多数国家病历书写的程序。 • SOAP是全科医疗健康档案中广泛采用 以问题为导向的记录方法中核心部分的描述方
病历发展简史 • 宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医
类案》等等。
• 不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。
• 公元前5世纪希波克拉底就提倡病历主要记录发病前事件和疾病的过程， 内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。
公元前5世纪希波克拉底描述的病历
SOAP病历的规范书写
目录 1. SOAP病历的背景 2. SOAP病历与普通专科病历间的区别 3. SOAP病历的书写 4. SOAP病历的作用SFra bibliotekAP病历的背景
• 病历是什么？ • 医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 • 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综 • 合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 • 门急（诊）病历 • 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录 • 健康档案
主观资料S（Subjective Data）
• 主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 • 主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和 • 家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同
主观资料书写存在的问题
• 人为分割疾病 • 现病史忽视连续性管理 • 健康行为描述简单
• 专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。 • SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中
例如： • 专科病历： 患者因冠心病就诊，则糖尿病、高血压病等病史记录至既往史。 • SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主 诉可写成问题一：冠心病．问题二：糖尿病，问题三：高血压病； 现病史根据问题一、二、三等分别描述。 • 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血
• 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记 录所有病人的就诊情况。
• 20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在 1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代病历的 基本框架。
病历发展简史
• 20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出 以问题为中心的病历结构 POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问 题进行SOAP形式的记录。
健康行为描述举例
男性，65岁，不稳定性心绞痛行支架术后 1月
描述如下：吸烟史40年。发病前每日20～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平 素缺乏运动，生活不规律，发病前经常上网至深夜，而后常于深夜进食食品，支架术后 10点前睡觉。现每天运动60分钟，以快走为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现 象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭 经济条件一般，夫妻关系和睦。
病历资料的形式
• 文字：SOAP, 检查报告 , 病程记录… • 数字：检查数据,生命体征, • 静态影像： X ray, CT, MRI, … • 动态影像：SONO,心导管,内视镜,手术程, … • 图形：心电图,手绘图, … • 声音：心音,口述报告, .….
病历发展简史
•病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，汉初著名的内科医 生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。在就医中，淳于意把病 人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时， 把治愈的和死亡的病例也详细记录。《史记》记载了他的二十五例医案， 称为“诊籍”，是中国现存最早的病史记录。
健康行为描述简单
• 主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史 ，专科病历个人史 描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。
• 健康行为的关注是全科医疗的重点 ，涵盖相关的所有方面：既要 详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解 程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。
压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。
现病史忽视连续性管理
• 专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心 展开。
• 全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患 者，重点应详细询问患者连续性管理过程。
例如： • 专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，
• SOAP是个人健康档案的核心部分 ,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、 协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现 以人为本, 以健康为中心的管理,体现了 医生的伦理法律责任。
SOAP病历与普通专科病历间的区别
• 主观资料S（Subjective Data） 健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 • 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。 • 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 • 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。
• 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过 加强训练才能运用。
• 20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克， 很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里 翻出昔日记录的病历小本，上记载着该患者 30 年前曾有过难产大出血， 于是准确诊断出马夫人的病症是垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动 了医学界。
更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。
• 全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的 管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是 否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是 否合并有继发性高血压等。
普通SOAP病历和全科SOAP病历
• A（Assessment）：评价，即临床诊断及其对药物治疗过程的评价与分析。 • 全科A（Assessment）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的 健康问题、健康问题轻重 程度及预后 等。 • P（Plan）：治疗方案，包括选择药物的名称、给药剂量、给药途径、疗程及用药指导 的相关建议。 • 全科P（Plan）：治疗策略、患者教育、是否需要会诊和转诊等。
• 在基层医疗管理病人的过程中 , 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心 理问题等 ,不仅限于传统意义上单系统的疾病
为什么全科使用SOAP病历
• 基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征 , 对于这类问题, 全科医生难于在很短 时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式 , 则难以收集这些资料。
式
SOAP
• 包含的信息： • 观测结果-已经发生了什么 S O • 分析-决定应该做些什么 A • 保健计划-将来应该做些什么 P
为什么全科使用SOAP病历
• 全科医生和专科医生的工作内容不同：全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体 格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反映全科诊疗的内容
客观资料(Objective Data)
• 客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验 室检查和问题、心理问题和社会问题等。
SOAP病历的书写
• 全科SOAP病历 • 全科SOAP病历的书写可简可繁。 • 单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用 SOAP 病历的形式。
SOAP病历的书写
• 当你觉得写病历很乏味无趣时，你可能还没学会怎么写好一份病历。 • 一份好的病历：是一个脉络清晰、层次分明、逻辑性强的 “故事”。 •锻炼认真负责、严谨求精的工作作风 •培养临床思维能力，提高业务水平 SOAP不仅仅是一个病历记录的格式，更是一种全科思考问题的方法
• SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维，如： S：主观信息中包括家庭关系、社交问题 等内容， O：客观信息还包括病人的态度、行为等，A:诊断不仅仅是疾病而且包括对健 康问题的评估， P：诊疗计划的内容不仅限于诊断和治疗，还要包括健康教育等。