2
输血管理
3
1．医院输血管理委员会开展输血管理和技术指导，每年至少召开医院输血管理会议2次。（2分）
2．协调处理临床输血工作，开展临床科室用血情况检查，对检查发现的问题进行整改。（1分）
3．临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准后才可用血。急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。
5．配血：配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核。（2分）
6．血液发放：由医护人员到输血科（血库）取血，取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得退回。（1分）
4．输血科（血库）从业人员应具有医学相关专业初级以上职称。（2分）
5．患有传染病、精神障碍和经血传播疾病病原体携带者，不得从事供血、血液治疗等相关业务工作。（1分）
6．值班人员连续工作不得超过24小时。（1分）
1．人员数量未达标准按比例扣分。
2．主任（负责人）不符合要求扣1分
3．未配备医师扣1分。
4．从业人员未达到资质要求扣1分。
未签订供血协议或违反规定使用血液将一票否决。
2、输血科、血库在血液入库前要认真核对验收。有关登记资料齐全，保存至少10年。
查阅入库登记。
原始记录丢失一票否决。
3、必须使用有批准文号的试剂、一次性输血器材，并在有效期内使用。
查阅三证及库存试剂和输血器材厂家来源与批号。
使用无批准文号的试剂、一次性输血器材，或未在有效期内使用的一票否决。
缺少一个扣0.5分。
每个得0.5分
2
操作规程
5
建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP），严格用血管理。至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程2、血样采集和送检规程3、临床输血检测操作规程4、仪器使用操作规程5、输血不良反应处理操作规程。6、应急预案（5分）
缺少一个扣0.5分。
每个得0.5分
3
血液安全管理
2．输血前检测：患者输血前（检验科或输血科）必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。结果入病历保存。（1分）
3．血样标本：受血者配血标本要求3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天。（1分）
4．接收血样：受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。（1分）
7．输血：提取的（出库）血液成分要求尽快输注。不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（1分）
8．试剂、器材使用符合要求，用后消毒灭菌、毁形处理。输血完毕后，输完的血袋2～8℃至少保存一天。医疗废弃物符合生物安全要求处理。（1分）
抽查10份输血病例
1．无申请单和同意书的扣1分，填写不完整或不规范每例扣0.2分。
1．血型血清学检测项目少一项扣0.2分。
2．输血治疗少开展一项扣0.5分。
3．其他工作少一项扣0.3分。
5
输血质量管理
10
1．用血申请：经治医师按照部颁《临床输血申请单》填写完整，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）备血。决定输血治疗前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名。存入病历。（1分）
二类指标（评价指标）
一、组织管理（10分）
序号
指标名称
分值
主要内容与说明
评分标准
得分
1
组织领导
4
1．医院制定临床输血管理规范实施细则。（1分）
2．医院临床输血管理委员会（小组）负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改。（1分）
3．医院临床输血管理委员会（小组）组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。（2分）
8．试剂、器材使用不符合要求、血袋使用后未保存扣0.5分，医疗废弃物处理不符生物安全要求不得分。6
科学合理输血
5
1．年度用血总量增长率小于5%，月度用血量控制计划数的±10%以内。（2分）
4．血液贮存实行冷链持续监控，血液成分保存温度和保存期按照部颁《临床输血技术规范》要求。作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录。（1分）
5．贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或< 2000CFU/m3合格。（1分）
查批准文件、血站年供血量记录和排班记录。
未建输血科（血库）一票否决。
二、管理制度
1、医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。
查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。
5．血库工作人员每年进行体检,有不符合要求人员从事相关业务工作扣1分。
6．连续工作超过24小时每次扣0.5分。
3
仪器设备
15
1．仪器设备配置应能满足输血业务工作的需要。基本仪器设备：4±2℃储血专用冰箱，-30℃储血浆专用低温冰箱，2-8℃试剂储存专用冰箱，恒温水浴箱，专用血浆融化箱，血型血清学专用离心机，普通标本离心机，显微镜，电子秤，计算机及信息管理系统，高频热合机、血小板恒温振荡保存箱、冷链提血箱，清洁消毒设施，传真机。（6分）
医疗机构临床用血管理考评细则
一类指标（否决指标）
项目
内容标准
检查方式
评价标准
是否达标
一、机构设置
1、医疗机构设立临床输血管理委员会（小组），成员由医院院长、分管院长、医务科、输血科（血库）、临床科室主任及专家组成。
查批准设置文件和委员会人员组成。
未设立临床输血管理委员会将一票否决。
2、三级医院及二级甲等综合性医院设立独立建制的输血科，其他医院有条件的设立独立建制的输血科。不设输血科的须设立血库。
血库年红细胞输注量3500U～5000U，配3-6人；3500U以下，配2-4人。（8分）
2．输血科主任（血库负责人）应具有本科以上学历，中级以上技术职称，或中级以上技术职称并从事输血专业工作十年以上，有丰富的输血相关临床专业知识和一定的管理能力。（2分）
3．三级甲等、乙等综合医院和三级甲等中医医院、妇保院须配备一名具有副主任职称的医（护、技）师；三级乙等妇保院和二级甲等医院及二级乙等综合医院须配备一名具有主治（管）职称的医（护、技）师。（1分）
4
业务技术范围
5
1．血型血清学检测：
⑴输血前相容性检查：血型检查，包括ABO血型正反定型，Rh（D）血型定型；抗体筛查；交叉配血实验。
⑵特殊血清学检测（输血科）：疑难血型鉴定；疑难配血；抗体效价测定；抗体鉴定；血小板抗体检测；新生儿溶血检查；HLA相容性检测。
⑶溶血性输血不良反应检查：核对和鉴定输血前后血液标本血型；直接抗人球蛋白测定；复核交叉配血实验（包括凝聚胺试验、抗人球蛋白试验）。
2．布局不合理或不符合卫生学要求扣1分，无消毒设施扣1分。
3．缺一个功能区域扣0.5分。
4．不符合《实验室生物安全通用要求》扣1分。
2
人力资源
15
1．输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U至10000U，配7-9人，5000U以下配3-6人。
2．输血前检测每缺少一例扣0.2分。
3．血液标本不符合要求扣0.5分，血样保存不符合要求扣0.5分。
4．接收血样无核对验收、签名或记录不全扣0.5分，
5．未进行质控、项目不全、未进行复核各扣1分。
6．未核对信息、不符合冷链运输要求扣0.5分，有不符合要求血液出库或退回不得分。
7．未尽快输血扣0.5分，自行贮血不得分，血液内加入药物扣0.5分。
2．建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。配备必要的消毒设施。（2分）
3．功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。（2分）
4．实验室符合《实验室生物安全通用要求》。（1分）
1．面积未达标准者按比例扣分。
1．无程序扣1分，未落实或记录不全扣1分。
2．未开展培训扣1分，知晓率或培训率未达到要求扣1分。
二、科室设置与要求（40分）
序号
指标名称
分值
主要内容与说明
评分标准
得分
1
房屋设施
10
1．业务用房面积应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；10000～15000U应有200-250 M2；5000～10000U应有150-200 M2。3500～5000U应有100-150 M2；；3500U以下应有75-100M2；2500U以下应有50-75 M2。（5分）
6．关键设备应具有唯一性标签标记，明确维护和校准周期及记录，专人负责管理。（2分）
1．基本仪器设备每缺少一件扣0.5分。
2．其他设备每配备1件得0.5分。
3．无管理制度扣1分，未满足使用要求每件扣0.5分。
4．计量器具无检定合格标识每件扣0.5分。