中华慈善总会申请书
申请人：___________ 日期：___________
中华慈善总会申请书中华慈善总会
“慈善医疗济困行动”慈善基金补贴额度申请表申请单位名称
单位级别
贫困县
是□ 否□
承担社会救助工作
是□ 否□
地址
邮编
院长姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
申请单位概况
经营范围描述
科室设立情况描述
申请设备名称（可填多项）
申请使用基金补贴额：人民币万元
申请单位意见意见
省慈善总会
审
批
意见
卫生主管部门
审
批
意见
中华慈善总会审
批
意见
审批使用基金补贴额度：人民币万元。