病亡职工供养亲属领取生活补助费资格认证书
病亡职工信息姓名性别身份证号码
生前工作单位病亡时间
供养亲属信息姓名性别出生日期近
期
3
寸
照
片身份证或户口编号
供养人现居住详细地址
联系电话
联系人供养人与病亡职工关系健康状况
本人生活情况
居住地村委会.社区.或居委会
意见
（章）
经办人：年月日
居住地公安机关意见
（章）
经办人：年月日参保单位意见
（章）
经办人：年月日请于领取抚恤金次年1月交来，逾期不交将停发其生活补助费。