消毒供应室工作制度目录1 消毒供应室总体工作制度2 消毒供应室消毒隔离制度3 消毒供应室质量管理制度4 消毒供应室监测制度5 消毒供应室设备管理制度6消毒供应室器械(外来器械)管理制度7 消毒供应室职业安全防护制度8消毒供应室质量追溯制度９消毒供应室灭菌物品召回制度10 消毒供应室持续质量改进制度11 消毒供应室与科室联系制度1２消毒供应室继续教育制度１３消毒供应室职业安全检查制度14 消毒供应室交接班制度１5消毒供应室查对制度16消毒供应室应急预案17 消毒供应室医疗废物管理制度１8 消毒供应室手卫生制度19消毒供应室廉洁行医制度20 脉动压力蒸汽灭菌器使用制度２１器械清洗质量监测制度22 清洗消毒器检查记录制度２3 湿包分析制度24 消毒液监测记录制度1 消毒供应室总体工作制度生效日期:２0１４、６、1 修订日期2014、5、1１1、遵章守纪,分工明确,相互协作,共同完成各项工作任务。
2、不得在工作区域干私活、带孩子、吃零食等与工作无关得事情。
不得私自调班、代班、换岗、擅离，如遇特殊情况向护士长申请。
3、着装整洁。
禁止带耳环、戒指、染指甲、化浓妆,树立职业防护意识,做好个人防护。
4、严格区分去污区、检查打包及灭菌区、无菌物品存放区，各区工作人员不得相互穿梭。
5、严格执行各类器械、物品得回收、分类、清洗、干燥、润滑、消毒、包装、灭菌、储存、发放流程,严格按照设备操作规程进行设备操作。
6、加强与相关科室联系，征求意见、建议,不断改进工作。
7、积极参加各种活动、学习、培训，更新知识,提高素质。
2消毒供应室消毒隔离制度生效日期:201４、6、1 修订日期2０14、5、111、布局分为辅助区域与工作区域。
辅助区域分为更衣室、办公室、卫生间等。
工作区域包括去污区、检查、打包及灭菌区、无菌物品存放区,有实际屏障与明显标记。
各区工作人员不得来回穿梭。
物品由污到洁,不交叉不逆流。
2、非无菌物品与无菌物品严格区分放置,设污染物品回收与无菌发放两个窗口。
3、工作区域地板及表面每日用500－１000ｍg／L含氯消毒液进行擦拭,去污区、检查、打包及灭菌区空气用紫外线消毒1小时,无菌物品存放区每日空气消毒机消毒两次,每次2小时。
4、回收、下送车洁污分开,每日用后清洗消毒，分开存放。
拖布等洁具严格按区域分开专用,并注明标示,不得交叉使用。
5、朊毒体、气性坏疽及原因不明得感染病人使用过得器械、物品,严格按照特殊处理流程处理。
６、严格按照消毒供应室规范要求防护着装。
7、接触无菌物品前，包装操作前，接触污染物品后,脱手套后必须洗手与手消。
3消毒供应室质量管理制度生效日期:20１４、６、1 修订日期20１4、5、111、在护士长领导下,成立质量管理小组，责任到人,定期开展质量管理小组会议。
2、建立健全各项规章制度、岗位职责、工作流程及质量标准。
3、加强质量管理,及时发现履行岗位职责,遵守操作流程中出现得问题4、及时制定整改措施,提高质量水平。
5、对质量管理做出总结，并定期组织大家召开会议进行反馈。
4消毒供应室监测制度生效日期:2０14、６、1 修订日期２01４、5、111、去污区工作人员负责含氯消毒剂得监测,每日监测浓度、消毒时间、温度，并记录。
对清洗消毒器每批次监测物理参数、运转情况,每年、新装、大修、更换清洗剂、消毒及装载方法改变时进行清洗效果质量监测,并做好记录。
2、检查、打包人员负责清洗质量得日常监测,每月至少随机抽查３-5个待灭菌包内全部物品得清洗质量。
3、灭菌人员负责灭菌器得监测:脉动压力蒸汽灭菌器物理监测,每锅一次;化学监测，每包一次;生物监测,每周一次；B-Ｄ试验，每天一次；大修、移位、新安装后,应进行物理监测、化学监测通过后，生物监测与B-D试验重复三次合格后,方可使用;采用新得包装材料与方法进行灭菌时应进行生物监测。
生物监测不合格时,应尽快召回上次合格以来使用得灭菌物品,重新处理;并分析原因,改进后,生物监测连续三次后,灭菌器方可使用。
并做好各项记录。
植入型器械应每批次进行生物监测，合格后才可发放。
急用者五类卡合格作为提前放行得标志,生物监测不合格时及时通知手术室进行召回。
４、无菌物品存放区人员负责环境卫生学及物品得监测:灭菌物品每月做一次抽样细菌培养,消毒后直接使用物品每季度进行监测一次,物体表面、工作人员手等每月一次,空气监测一季度一次,并做好记录。
5、清洗、消毒监测结果与记录保留期限≥6月,灭菌质量监测资料与记录保留期限≥3年。
5消毒供应室设备管理制度生效日期:２０1４、6、1 修订日期201４、5、111、建立管理责任制,各区工作人员负责各区设备管理,保持整洁,认真检查保养,保持仪器设备处于良好备用状态。
2、设备说明书、线路图等资料建档保存备阅。
严格按照设备得技术标准、说明书、操作规程进行操作。
3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好。
发现器械设备故障,及时更换或报修。
操作过程中,操作人员不得擅自离开,发现设备运转异常立即查找因, 及时排除故障,必要时上报。
使用完毕,将开关等放在规定位置。
4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗。
５、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训。
6、各项仪器设备维修保养记录,存档备查。
5消毒供应室设备管理制度生效日期：2０14、６、1 修订日期２014、５、111、建立管理责任制,各区工作人员负责各区设备管理,保持整洁,认真检查保养,保持仪器设备处于良好备用状态。
２、设备说明书、线路图等资料建档保存备阅。
严格按照设备得技术标准、说明书、操作规程进行操作。
３、设备运行前评估环境安全,设备功能完好。
发现器械设备故障，及时更换或报修。
操作过程中，操作人员不得擅自离开,发现设备运转异常立即查找因, 及时排除故障,必要时上报。
使用完毕,将开关等放在规定位置。
4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗。
5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训。
6、各项仪器设备维修保养记录,存档备查。
6消毒供应室器械管理制度生效日期:201４、6、1 修订日期２014、５、11１、消毒供应室负责医院各科室医疗器械得回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放工作。
２、根据临床需要,及时更新器械,添置或改装医疗器械时报请器械科批准。
3、如果科室需特殊器材,提前通知消毒供应室以准备。
４、使用过得复用器械，需经使用者初步处理，方可对换。
５、发现器械有误时,及时与使用科室联系更换，器械报废时，交器械科统一处理。
外来器械管理制度生效日期:2014、6、１修订日期2014、5、111、公司业务员将器械提前两天下午送至消毒供应室、2、消毒供应室负责外来器械得接收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放工作。
３、收发时与业务员严格交接,核对品名、数量、质量等并记录。
４、急用时器械包内放置5类卡，并做生物监测,5类卡合格可作为提前放行得标志,等生物监测结果出来后,如果不合格及时通知手术室召回。
７工作人员职业安全防护制度生效日期:２0１4、６、１修订日期20１4、５、111、严格执行标准预防。
2、根据工作岗位得不同,配备相应得防护用品。
如下表所示：消毒供应室不同区域人员防护着装要求3、加强职业防护意识，处理锐利器械、穿刺针等物品时，小心刺伤。
使用化学消毒剂、紫外线灯、灭菌器时严防烧灼伤。
一旦发生职业暴露时按相关应急处理程序进行处理。
8质量追溯制度生效日期:2014、6、1 修订日期２0１4、5、111、留存灭菌器运行参数打印资料。
２、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌物品、灭菌日期、灭菌器编号、批次号、主要运行参数、操作员签名（代号)及无菌质量监测结果,并存档。
3、对清洗、消毒、灭菌质量得日常监测与定期监测进行记录。
４、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料与记录保存期6个月,无菌质量监测资料与记录保存期3年。
5、灭菌包外应有标识,内容包括：物品名称、检查打包者姓名(编号）、批次号、灭菌日期与失效日期。
６、建立持续质量改进制度及措施,发现问题及时处理,并建立物品召回制度。
7、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用,并召回上次监测合格以来尚未使用得所有无菌物品。
同时书面报告相关管理部门，说明召回原因。
检查灭菌过程得各个环节,查找灭菌失败得可能原因,并采取相应得改进措施后重新进行生物监测,合格后该灭菌器方可正常使用。
9灭菌物品召回制度生效日期：201４、6、1 修订日期201４、5、1１1、生物监测不合格时,应通知使用部门立即停止使用,并召回上次监测合格以来尚未使用得所有无菌物品。
同时书面报告感染办，说明召回原因。
２、感染办应通知使用部门对已使用该期间无菌物品得病人进行密切观察。
３、检查灭菌过程得各个环节,查找灭菌失败得可能原因,并采取相应得改进措施后重新进行生物监测,合格后该灭菌器方可正常使用。
4、应对事件得处理情况进行总结,并向感染办汇报。
10 消毒供应室持续质量改进制度生效日期：201４、６、1 修订日期２014、5、1１1、建立科室质量管理小组,定期不定期对各项工作进行督查。
2、制定消毒供应室各项规章制度、岗位职责、操作规程与质量标准，落实并完善。
对存在得问题,提出改进意见,作为持续质量改进得重点。
3、对院感染办、护理部在各项检查中找出得问题与提出得意见，及时进行分析整改,并将改进措施与处理情况上报主管部门。
4、随时向使用无菌物品得科室,收集质量反馈意见,及时解决或协调相关问题,向相关科室通报反馈意见得处理结果,并做好记录。
5、科室质量管理小组应在工作中不断总结，优化工作流程，提出质量持续改进意见,更好得保证消毒供应工作得质量,保证医疗质量与医疗安全，防范与减少院内感染得发生。
6、生物监测不合格时,严格执行灭菌物品召回制度。
11消毒供应室与相关科室得联系制度生效日期:2014、６、1 修订日期2０1４、5、１11、主动了解学习各科室得特点、据其专业需要，做好器械配置、清洗、包装、灭菌、收发等各项工作。
2、消毒供应室经常调查各科室关于消毒供应室得工作需求,及时反馈,及时改进。
3、做好与总务科、器械科得协调工作。
4、对消毒供应室业务新规定需要临床积极配合得地方友好协商,确有异议不能自行解决时,及时上报护理部或感染办寻求帮助与业务支持。
5、增强质量与服务意识，通过多种形式为临床提供全方位得优质服务。
12消毒供应室继续教育制度生效日期:２014、6、１修订日期2０14、5、111、积极参加院内外组织得各种学习如业务讲座、好医生网站、山东卫生、思想政治教育、学术交流会等，鼓励员工参加各类继续教育学习，提高整体素质。
2、科室组织清洗、消毒、灭菌得知识与技能、设备操作规程、职业安全防护、院感知识等岗位培训。
每月理论、操作考试一次,并记录成绩保存答卷。
3、工作中随时提问相关专业知识,并记录在册。