病历及医疗文书的 书写规范
Gang Xu
Prof Master's supervisor
Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine
2015年6月30日
一、概述
（一）、病历的概念、种类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门诊（急）诊病历和住院病历。
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一、概述
（二）、病历书写的概念
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的 行为。
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（三）、病历的意义
4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病
历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学 资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病 学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药 物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。
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（三）、病历的意义
6.病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的
资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能 力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教 学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要 步骤之一。
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（四）、沿革
在医疗工作中，及时、正确地书写病历有 着非常重要的意义。在历代留存的大量病 历中，保存、记载了中医名家丰富的防病 治病经验和独特的学术思想
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（四）、沿革
早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾 病的记述，已具备了病历的雏形，周代宫 廷医生每年即以医案考核医生的医疗水平。
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张孝骞
“通常在书写大病历的这个阶段是至为重 要的，要通过它形成一种终身不改的习惯， 即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用， 在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练 是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就 无法再补，切不可等闲视之。”
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ห้องสมุดไป่ตู้11
（四）、沿革
病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案， 是中医临床实践的记录，其中包括病人的 一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌 象、其他体征等）、诊断（含病机分析、 预后转归等）、治疗（含治法、方药、服 用法、其他治疗、医嘱、注意事项等)， 是病人的诊疗档案。。
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（三）、病历的意义
5.病历是临床医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经
验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰 富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨 证论治的技能，培养知常达变的本领。
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（四）、沿革
自汉以后，晋·葛洪《肘后备急方》 隋·巢元方《诸病源候论》， 唐·孙思邈《千金要方》、《千金翼方》
等医著中，都能见到一些散在的病历记录。
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（三）、病历的意义
1.病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决
条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资 料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误 诊、误治的重要原因。
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（三）、病历的意义
医院的所有临床工作人员以及病人， 均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不 可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质 量的提高，也是培养中医临床医务人员业 务水平和科学态度的主要途径之一，是临 床工作者必须训练的基本功。
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（三）、病历的意义
2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依 据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任 等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事 故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据 使用。
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（四）、沿革
公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回答 汉文帝所询问的诊疗情况
《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗 的25个病历，其病历格式包括姓名、身份、 病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既 有成功之例，也不讳失治之情。
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（三）、病历的意义
3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术 水平和工作态度的重要指标之一 病历书写的质量，直接反映医务人员的学术 水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、 态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管 理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内 容。
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