肠易激综合征
主要内容
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概况
病因及发病机制
临床表现及断标准
治疗
概况
肠易激综合征(irritable bowel syndrome ,IBS)是一组包括腹痛,腹胀,以大便习惯改变 为主要特征,并伴随大便性状异常,持续存在或 间歇发作,而又缺乏形态学和生物化学异常改变 可解释的临床症候群.近年来已被公认为一类具 有特殊病理生理基础的身心疾病. 在西方国家占胃肠病门诊的50%.患者年龄 多在20～50岁,老年后初次发病者极少,女性多见 (女:男月2～5:1),有家族聚集倾向.国人出 现IBS症状者的比率与国外相仿.
肠道感染
④肥大细胞的作用:在霍乱,志贺氏细菌性痢疾等急性感染性腹泻患 肥大细胞的作用: 者,其直肠粘膜固有层深层的肥大细胞数明显增多,霍乱患者小肠粘 膜肥大细胞数也明显增高.寄生虫如线虫感染也可使肠粘膜肥大细胞 明显增多,而肥大细胞脱颗粒释放的蛋白水解酶-2可使大鼠空肠粘膜 对辣根过氧化物酶的通透性增加. 的作用: ⑤CRF(促肾上腺皮质释放因子 )的作用:予大鼠腹腔内注射CRF可 CRF( 使结肠粘膜短环电流(代表离子转运),电导(代表离子的通透性)及辣根 过氧化物酶从粘膜侧到浆膜侧的通透性(代表大分子物质的通透性)增 加.此作用可被CRF 拮抗剂a-螺旋CRF9-41,六甲铵(神经阻滞剂) , 六氮四唑硫嗯酮(肥大细胞稳定剂)所拮抗,说明CRF刺激结肠分泌和 结肠通透性增加涉及烟碱机制和肥大细胞.近年来研究还发现,IBS 还与小肠细菌过度生长有明显关系,小肠细菌过度生长(SIBO)及小肠 细菌移位,也是肠道细菌感染的一种形式,病人多有IBS的临床表现.
刺激性的饮食:有的食物可引起肠痉挛,使排便延迟,发生便秘.巧克 力,奶制品和酒精是最常见的饮食促发因素.虽然通过控制饮食即可使 症状得到较好控制.但是,食物毕竟只是IBS的一个诱发因素,而非根本 病因.某些药物也会引发或加重症状.轻泻剂可引起周期性的腹泻和便 秘.
诊断标准
IBS 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变.2006 年, 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变. 罗马委员会推出了IBS 的RomeⅢ诊断标准,具体内容为 罗马委员会推出了 Ⅲ诊断标准,具体内容为:
肠道感染
其他 病原体的侵袭
CRF的作用 的作用
肠道感染
细菌的内毒素可使 肠道通透性增高
肥大细胞的作用
细胞因子对肠粘膜 上皮屏障功能的影响
脑肠相互作用
肠神经系统ENS——脑神经系统CNS 肠神经系统ENS——脑神经系统CNS
5-HT,CCK,P物质,SS是桥梁 HT,CCK, 物质,SS是桥梁
便秘型及腹泻型空腹血浆5-HT含量均明显增高; 5-HT广泛分布于整个胃肠道,与胃肠道功能紊乱密切相关:5-HT可引 起小肠蠕动增强,推进速度加快,通过回盲时间缩短,移行性综合运动增 多,张力提高.5-HT能引起豚鼠回肠平滑肌收缩; 5-HT与内脏感觉过敏密切相关:(1)内脏自身受体敏感性改变;(2)脊 髓背角神经元的兴奋性增加;(3)中枢对感觉的调节改变; 5-HT与精神情志改变:中枢内水平的改变可导致精神行为障碍.
正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后,与肠内容 物长距离推进性运动有关. Osullivan等报道, 正常人结肠平滑肌的基本电节律以6次/min的频率 为主, 而以便秘,腹痛为主的IBS者,3次/min慢波频率增加. 而其 他研究则证明以腹泻为主者,则相反. 腹泻型IBS高幅收缩波明显增加,且回肠推进性蠕动的增多可使 多数患者产生腹痛.放射性核素显像技术显示,腹泻型IBS口-盲肠 通过时间较正常人明显增快,而便秘型相反. 胃肠动力异常除了小肠,结肠动力障碍外,还发现有些IBS患者 有下食管括约肌静息压下降,收缩频率增加,胃排空速度减慢等改 变
该病缺乏可解释症状的形态学 改变和生化异常
流行病学研究
西方国家 患病率 5---24% 美国 人群 10-20% 就诊率 30% $80亿
国内 北京 潘国宗 7.26% 广州 陈旻湖 5.6% 就诊率 22.4%
病因及发病机制
近半个世纪来人们对IBS发病机制认识的基本过程, 发病机制认识的基本过程, 近半个世纪来人们对 发病机制认识的基本过程 IBS的发生可能与肠道动力异常,内脏感觉异常,精 的发生可能与肠道动力异常, 的发生可能与肠道动力异常 内脏感觉异常, 神心理因素, 神心理因素,肠道感染等多因素有关
对病程的要求由 RomeⅡ标准的 Ⅱ 12个月缩短为 个月缩短为6 个月缩短为 个月, 个月,并强调最 近3个月症状的 个月症状的 活动性" "活动性"(即 符合诊断标准), 符合诊断标准), 反映了本病慢性, 反映了本病慢性, 反复发作的特点, 反复发作的特点, 使器质性疾病, 使器质性疾病, 特别是肠道肿瘤 的漏诊几率降低.
蓝斑
尾状核
丘脑
导水管灰质
杏仁核 去甲肾上腺素能神经 5-羟色胺能神经 羟色胺能神经
结肠
阿片肽神经
Input
Integration
Cognition Affect
Effect
躯体感觉神经
Sight Sound Smell
内脏感觉神经
Motility Secretion Blood Flow Inflammation
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精神心理因素
慢性的应激对个体所产生的功能紊乱,会延缓疾病的恢复过程.且 慢性的应激 IBS患者对应激的反应比正常人更敏感,强烈且持久.应激是机体对不良 刺激或应激情景的心理和生理反应,应激性生活事件常可促使IBS症状的 发生和加重.另外,心理因素还通过植物神经系统 脑—肠轴 植物神经系统和脑 肠轴影响肠道 功能,脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化.
①病原体的侵袭:某些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮屏障. 病原体的侵袭:某些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮屏障. 细菌的内毒素可使肠道通透性增高: 周龄的白鼠腹腔注射内毒素, ②细菌的内毒素可使肠道通透性增高:予6周龄的白鼠腹腔注射内毒素, 可使乳果糖吸收增加,乳果糖/甘露醇比值升高. 可使乳果糖吸收增加,乳果糖/甘露醇比值升高. 细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响:TNF③细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响:TNF-α可降低人结肠上皮细胞 HT-29/B6的跨上皮阻抗 使紧密连接相关蛋白ZO 的跨上皮阻抗, ZO系HT-29/B6的跨上皮阻抗,使紧密连接相关蛋白ZO-1的免疫活性下降 并可使紧密连接数目减少.IFN- 可降低人结肠上皮细胞系T84 ,并可使紧密连接数目减少.IFN-γ可降低人结肠上皮细胞系T84 单层的 电阻,此作用是由于IFN 使紧密连接通透性增加所致. IFN电阻,此作用是由于IFN-γ使紧密连接通透性增加所致.
细胞外网络调节
多数人认为IBS为神经内分泌免疫网络失调造成的,5-HT不仅是一种神经 递质,而且是一种免疫调节因子,是神经内分泌免疫网络中的重要一员
神经元细胞
细胞因子, 受体, 细胞因子, 受体, 5肽, 5-HT
免疫细胞
内分泌细胞
其他
大量研究表明, 的发生还与性别, 大量研究表明,IBS的发生还与性别,胃肠激素及神 的发生还与性别 经肽,遗传,环境,饮食等多种因素有关, 经肽,遗传,环境,饮食等多种因素有关,其机制尚 未完全明了
国内姜敏等用水囊扩张及问卷调查的方式对IBS患者进行研究, 发现 IBS患者直肠容积的初始感觉阈值和紧迫感觉阈值明显降低, 提示IBS患 者可能存在内脏神经敏感性增加.但内脏高敏感性机制尚不清楚肠道是 如何致敏的.
传入性动力敏感通道 致敏的脊髓回路
神经节
反复刺激
伤害性信号传送到大脑,主要激活 条途径 一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质, 条途径, 伤害性信号传送到大脑,主要激活2条途径,一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质,二是通过脊 髓网状束到达边缘系统和额叶, 髓网状束到达边缘系统和额叶,后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用
精神心理因素
IBS患者常有神经质, IBS患者常有神经质,情 患者常有神经质 绪激动, 绪激动,焦虑和抑郁等心 理异常, 理异常,而这些异常对胃 肠道运动有明显影响. 肠道运动有明显影响.精 神心理因素可概括为3 神心理因素可概括为3种:
①精神病
③不良的环境因素 如焦虑, ②心理异常(如焦虑, 心理异常 如焦虑 抑郁等) 抑郁等
肠道动力异常
内脏感觉异常
内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之一 的主要发病机制之一, 内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之一,特别是以腹 痛为主的IBS患者, IBS患者 痛为主的IBS患者,其直肠感觉过敏的程度与患者症状的严 重性密切相关,但其躯体感觉则正常. 躯体感觉则正常 重性密切相关,但其躯体感觉则正常. 许多研究观察到IBS患者痛阈降低,对胃肠道充盈扩张, 许多研究观察到IBS患者痛阈降低 对胃肠道充盈扩张, IBS患者痛阈降低, 肠肌收缩等生理现象极为敏感,至少有50% 60%的患者在较 50%～ 肠肌收缩等生理现象极为敏感,至少有50%～60%的患者在较 低的直肠扩张容积时即感腹痛. 低的直肠扩张容积时即感腹痛. 大量的研究表明IBS患者的直肠对扩张刺激 扩张刺激呈现明显的高 扩张刺激 敏感性.
– 对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMP), 结果表 北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMP), 明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人. IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人. – 美国马里兰州有72%～100%的IBS患者可诊断精神病, 抗抑郁及精神治疗 美国马里兰州有72%～100%的IBS患者可诊断精神病, 后80%可获改善. 80%可获改善. – 国内王伟岸等的研究发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏敏感性, 而 国内王伟岸等的研究发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏敏感性, 分散注意力则有相反的结果. – 但也有学者认为, 在就诊的IBS患者中精神异常的发生率高, 未就诊的IBS 但也有学者认为, 在就诊的IBS患者中精神异常的发生率高, 未就诊的IBS 患者与普通人群精神发生率无差异. – 一项以新西兰青年人群为样本的研究表明,IBS与心理异常无明显关联 一项以新西兰青年人群为样本的研究表明,IBS与心理异常无明显关联