编号:
烟草专卖零售许可证停业申请书
（个体）
商店字号：
申请人签字：
代理人签字：
申请时间：
普洱市烟草专卖局监制
烟草专卖局
烟草专卖零售许可证（个体）停Байду номын сангаас申请表
字号名称
经营者姓名
停业期限
停业原因
经营场所
供货单位
许可范围
本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售
本人郑重承诺：
本人在申请烟草专卖零售许可证停业中所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本人愿承担由此引起的一切法律责任。
经营者签字：
年 月 日
备注：1、本表由申请商店经营者或经营者授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写； 2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范；3、填表人应根据许可证填写有关内容；4、表格中不应当有空格。
申
请
材
料
粘
贴
单
备注：当申请商店提交的申请材料小于A4纸张时，应当使用此粘贴单。
受理情况记录表
受理机构
受理时间
□因
，不予停业。
审查人签名:
年月日
审核情况记录表
审核人签名：
年月日
审批情况记录表
审批人签名：
(加盖烟草专卖许可证审批专用章)
年月日
归档情况记录表
归档情况
，材料共 页。
归 档 人
归档日期
备注：本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审核、审批、归档情况填写。
年月日
受理意见：
1、申请人提交资料是否齐全:□齐全□不齐全
2、申请人申请是否符合权限要求:□符合□不符合
3、□予以受理，受理号为，并移交审查。
□不予受理，原因：
受理人签名：
审查情况记录表
审查机构
审查时间
年月日
审查情况：
1、申请人提交的材料是否真实:□真实□不真实
2、审查意见：
□符合
的规定，同意停业。