职 业：其他
病史陈述者：患者
摔伤右髋部肿痛，不能活动2小时。
现病史及既往史
患者及家属述，2015年06月22日09时10分许患者在家中 行走时摔伤，当即感右髋部肿痛，活动不便，不能站立行 走，伤后无皮肤破裂出血，无昏迷，无腹胀腹痛，无大小 便失禁，无四肢麻痹。伤后在家经休息肿痛无缓解，现由 家人护送到巴南区中医院门诊求治，摄CR片示：右侧股骨 粗隆间粉碎性骨折。门诊以“右股骨粗隆间粉碎性骨折”收 住院治疗。患者伤后无昏迷，无恶心呕吐，无发热，饮食 减少，小便正常，大便未解。
PFNA优缺点
优点：股骨近端髓内钉（PFNA）配有一根股骨颈螺钉及一根抗旋转螺钉。防 滑螺钉的应用可以防止旋转力作用引起的股骨头旋转，拉力钉能够进行骨折 断端间鹅蛋加压，远端锁钉能够防止因严重粉碎骨折可能引起的骨折断端缩 短和旋转移位。
PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有手术操作范围小，骨折端无需显露，对血运影 响小，手术时间短、出血量少的优点。
髓内、髓外的比较
PFNA
对于不稳定型股骨粗隆间 骨折是一种理想 的内置物。
可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折 端旋转。
防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、 内翻畸形以及内置物切出股骨头等并发症。
适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用 不稳定型骨折及合并骨质疏松患者。
PFNA特点
主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配； 6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小； 空心主钉置入方便； 主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中； 主钉有不同长度（标准型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加长型300－420ｍｍ）适
股骨粗隆PFNA内固定术
入院记录
姓 名：陈长华
出 生 地：重庆市巴南区
性 别：男
常 住 地 址：重庆市巴南区界石镇新玉村77社
年 龄：77岁
工 作 单 位：重庆市巴南区界石镇新玉村77社
民 族：汉族
入 院 时 间：2015年06月22日21时25分
婚姻状况：已婚
病史采集时间：2015年06月22日23时22分
患者否认有肝炎、高血压病、疟疾、结核等传染病史，否 认糖尿病，否认有输血史，否认有药物及食物过敏史；预 防接种史不详。五官、呼吸、泌尿生殖、血液、肌肉骨骼 等各系统回顾无阳性。
体格检查
T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP177/84mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合 作。全身皮肤无黄染，耳前、耳后、颌下、 锁骨上、锁骨下、腋窝等浅表淋巴结无肿 大，质软，与周围皮肤无粘连，触之无滑 动。头部无畸形，五官端正。双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏，结膜无充血、苍 白，巩膜无黄染，口唇无紫绀。颈软，气 管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，
复杂的粉碎性骨折 不稳定骨折 反斜骨折 粗隆下骨折 髓内固定会更稳定 减少器械失败率
PFNA适应症
手术治疗的禁忌症
1.由于该骨折多发生于老年人，因此术前必须评估患者的机体代谢能力是否 能承受手术所带来的创伤打击
2.老年患者并发症较多，如患有较严重的心血管疾病或近期内有心梗病史均 不宜手术，肝、肺、肾功能不全者不能手术
专科情况
急性病容，痛苦貌，查体配合。双肺听诊 呼吸音粗，可闻及少量散在细湿啰音及哮 鸣音，语音传导无明显增强或减弱，未闻 及胸膜摩擦音。右下肢短缩约2cm，明显外 旋畸形；右髋关节触压痛，纵向叩击痛， 骨擦感（+），跟掌试验（+），右髋关节 功能障碍，右下肢无麻木，右踝及右足感 觉、血运、活动未见明显异常。双侧肢体 肌张力无异常,肌力正常,双侧肱二头肌腱反 射、膝腱反射、跟腱反射均引出。克氏征
2.慎起居、避风寒、忌辛辣、宜清淡饮食 3.同患者及家属进行医患沟通做好健康宣教 4.完善相关检查，并立即给予口服独一味胶囊
活血化瘀，口服醋氯芬酸肠溶片镇痛及对 症支持治疗、限期行手术治疗 5.中医治则：活血化瘀、消肿止痛
骨折固定及治疗策略
目前,股骨粗隆骨折的手术方法可分为髓内和髓外两种,髓外固定主要指钉板系 统，包括DHS、动力髁螺钉、鹅头钉、角钢板等，髓内钉有Gamma钉、Ender 钉、PFN等，其中以髓外固定的DHS和髓内固定PFN最具有代表性。 DHS较适用于稳定性骨折，而PFN适用于严重粉碎性的不稳定性骨折。 由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线,可负担大部分经过股骨近端 特别是内侧的负荷,股骨距区应压力减少至几乎为零,并且力臂内移,明显降低钉 棒结合处的应力，应力遮挡小,有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者,选择髓内 固定器械的效果优于其它手术方法。
缺点：股骨颈内的两枚螺钉容易造成股骨头坏死，骨质破坏相对较多，两枚 螺钉位置固定，股骨颈直径较小者容易有穿出股骨颈的危险，远期出现的切 割现象。
PFNA并发症及注意事项
复位不良（髋内翻＼间隙大＼成角畸形） 骨折（入钉点骨折＼远端骨折＼术后股骨
干骨折） 愈合不良（骨折不愈合＼畸形愈合） 股骨头坏死 感染（皮肤软组织感染＼骨髓炎） 深静脉血栓 褥疮 肺炎
辅助检查及诊断
2015年06月22日巴南区中医院摄CR片及CT 三维重建片示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨 折，骨折明显移错位。
疾病诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折、胸痹、 血虚证、心下痞。
证侯诊断：骨断筋伤，气滞血瘀。 西医诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折、老年
诊疗计划
1.中医骨科护理常规，予一级护理，防褥疮护 理
3.老年性痴呆者 4.合并严重颅脑损伤、神智不清、昏迷者 5.严重骨质疏松者
手术要点
硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉或者全麻； 置于骨科牵引床上，健侧肢体外展，患侧
应症扩展； 螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大
的表面积和逐渐增大的内芯直径（4.5－9ｍｍ）通过打入填压松质骨，提高 刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者； 螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转； 骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症；