XX县人民医院胸腔穿刺术及胸腔闭式引流知情同意书
姓名：性别：年龄：岁，住院号：；目前诊断：
根据您的病情，您需要实施服腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1．误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；
2. 损伤内脏；
3．淋巴漏；
4．穿刺部位局部血肿、皮下气肿；
5．周围组织、神经损伤；
6．心律失常；
7．穿刺不成功；
8．导管遗留、堵塞、滑脱；
9．血栓形成及栓塞；
10．局部感染、肺部感染加重或败血症；其他不可预料的意外.
11．上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑同意或不同意腹腔穿刺。

患者/家属签名：
医生签名：日期：。