终末期心力衰竭病人的舒适护理
内科ICU 刘庚
概述
❖终末期心力衰竭（End-stage Heart Failure）是指经系统内科药物治疗，心力衰竭不能控制，无外科手术矫正指征，心功能日益恶化，预计生存时间48小时至6个月者
概述
❖对于疾病预后的判断，心力衰竭较癌症更难，且5年生存率比大多数癌症还要低
❖当病情进行性恶化时, 需要改变处理方法,无论疾病能否治愈或好转，均需提供舒适护理
舒适护理理论
❖护理人员除目前的护理活动（Care）外，应加强舒适（Comfort）护理研究
❖将研究成果应用于病人，作为整体化护理艺术的过程和追求的结果
❖使护理更注重病人的舒适感受和满意度
❖内容主要包括生理舒适、心理舒适、社会舒适和灵魂舒适
舒适护理实践
❖控制症状
❖减轻疾病不适
❖建立临终舒适病房
❖护理技术舒适性研究
❖整体性舒适护理
主要因素
❖心力衰竭是一种难以逆转、进行性加重的综合征，严重影响了病人的生活质量
❖尽管癌症病人的预后较心力衰竭病人更好些，但心力衰竭病人的终末期护理落后于癌症病人20 年
❖全面评估病人的舒适状态，分析其影响因素，以此为依据指导护理措施的实施和评价
主要因素
呼吸困难
❖由于体液潴留进行性加重，大约63-83%终末期心力衰竭的病人临终前3日持续感到中度至重度呼吸困难
❖导致病人极度痛苦和强烈濒死感
主要因素
疲劳
❖疲劳是终末期心力衰竭病人的首要症状之一❖是一种组织和器官兴奋性下降的现象，可能非常严重甚至丧失活动能力
❖有些药物如β受体阻滞剂可加重疲劳感
主要因素
疼痛
❖调查显示，近50%终末期心力衰竭患者临终前3日经历过中度至重度的疼痛
❖很多病人存在对慢性疼痛态度不积极的现象
主要因素
情绪低落和焦虑
❖大约1/3病人感到沮丧和焦虑
❖自我价值降低、挫败感、恐惧、抑郁和负疚感等心理问题在终末期心衰病人中亦普遍存在
❖主要与疾病预后较差、面临死亡、丧失生活能力、认为给家庭带来负担和缺乏家庭支持有关
影响终末期心衰病人舒适状态的
主要因素
其他
❖睡眠紊乱也是病人常见主诉之一。
调查发现，73.0%慢性心衰病人有睡眠问题
❖病人还面临便秘、失禁、水肿、皮肤瘙痒和破溃等不适问题的困扰
❖终末期心衰病人的舒适状态问题十分严峻，而单纯的医疗干预效果并不理想，需要护理照顾方法的介入。
❖因此，在护理过程中，无论疾病是否能够治愈, 护士都应给予积极、优质的舒适护理，减轻病人的不适，实现“优死”（good death）过程，同时体现出护理的独特价值。
终末期心力衰竭的舒适护理
建立临终舒适病房
❖以往观点认为，在重症监护病房治疗的病人最重要的是挽救生命，因而临终护理方面没有引起足够的重视
❖近年来，为了让病人不再痛苦而终, 一些医疗机构设立了舒适护理病房（Comfort care unit）, 专门为临终病人提供舒适护理服务
终末期心力衰竭的舒适护理
建立临终舒适病房
❖临终关怀服务(hospice)提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理
❖将对其尊严的关心作为最重要的问题之一
❖可以不再继续使用一些不必要的口服药物和侵入性检查，甚至不必被说服接受CPR
❖更重要的措施是经皮下或静脉应用控制症状的药物，定时监测和做好基础护理（如口腔护理）
❖帮助病人选择不同的临终方式,进一步拓展服务范围
提供舒适护理的常用方法
减轻疾病的不适
❖Teno JM等研究提示，提供优质终末期舒适护理的最基本元素是足够的疼痛和症状管理❖当疼痛和症状得到充分控制时，病人和家人才能够得以体验“优死”过程
减轻疾病的不适
缓解呼吸困难
❖尽量使用鼻导管代替面罩，并在鼻孔及耳周涂上保护霜
❖可使用吗啡、可待因等药物治疗
❖凉爽的病房环境
❖选用恒温湿化瓶和适宜温度的湿化液、加入具有芳香味的中药除去异味、减轻装置的噪音等措施可以提高病人吸氧时的舒适度
❖应用缺氧量化评分表，可减少多次穿刺造成的痛苦
减轻疾病的不适
减轻疲劳
❖可根据费用和需求让病人选择轮椅和坐便器❖弯腰洗脚或穿鞋袜时可引起呼吸困难导致疲劳，护士应及时予以帮助
❖如有必要，护士可与病人和职业理疗师讨论如何保存体力
减轻疾病的不适
改善睡眠障碍
❖评估导致睡眠紊乱的原因，从而制定相应的护理方案
❖护士应提供接近家庭环境的的护理，允许并建议使用在家惯用的枕头、被子和睡衣等
❖一些非药物疗法如渐进性放松训练、光照治疗、中药温水足浴等适用于心力衰竭终末期的患者
减轻疾病的不适
便秘和失禁
❖常规多饮水及运动疗法不适用于终末期心衰病人缓解便秘，增加富含纤维素食物的摄入也很困难
❖保持正常的排便习惯和早期用缓泻剂是必要的
❖有时则需要灌肠及栓剂的应用
❖运用穴位按摩亦可取得良好效果
❖每日饮用鲜梨汁150ml可预防病人便秘发生
❖失禁可因消耗或持续使用利尿剂而导致, 为保持洁净和舒适, 应该考虑使用导尿管
减轻疾病的不适
皮肤水肿和瘙痒
❖常规使用利尿剂并密切监测
❖注意皮肤护理，使用压疮保护贴或赛肤油
❖如果皮肤已破溃，可适当参考伤口敷料护理指❖阴囊水肿可应用阴囊托带或采用垫托法，并用
0.02%高锰酸钾液清洗局部，预防阴囊皮肤破溃
❖瘙痒可因肝、肾衰竭引起，除常规药物治疗外，还可使用一些乳胶或贴敷黄瓜皮外敷
❖滋阴润肤方可以明显减轻肾衰竭患者的皮肤瘙痒症状
有效控制疼痛
❖使用可靠有效的评估工具准确评估病人疼痛❖终末期心力衰竭病人的疼痛控制，可以比照晚期癌症的情况处理
有效控制疼痛
❖一般按照阶梯镇痛法
❖对中度疼痛病人如需要强阿片药物，也可以直接选用强阿片类药物
❖药物的使用最佳剂量即能使个体疼痛明显减轻甚至消失，而不应过于严格控制使用剂量
❖使用一些更好的新产品，如无创给药方式的芬太尼透皮贴剂镇痛效果与吗啡相当，不良反应（如便秘）明显小于吗啡
❖持续的慢性疼痛，可以24h按时定量给药
有效控制疼痛
❖由于精神、心理、社会因素引起的疼痛，应针对不同原因采取相应的综合措施，如放松训练、音乐疗法、冷热疗法、针刺疗法等
提供心理和社会支持
❖应使用心力衰竭需求评估问卷（Heart Failure Needs Assessment Questionnaire, HFNAQ）对终末期心力衰竭病人的心理、社会、精神状态和需求进行评估
❖除常规服用药物外，还可采用一些非药物方法，如中医五行音乐结合音乐电针疗法、暗示疗法
提供心理和社会支持
❖告知病人和家属病情及进程
❖共同商量治疗方案和护理计划，及时反馈治疗效果
❖对病人不断变化的病情，应向家属提供及时、清楚、可接受的解释，提供咨询和向病人告别的时机
❖若家属希望参与护理，应给予满足，尽可能让病人及其家属愉快地渡过最后的时光
帮助病人平静地面对死亡
❖评估病人和家属对目前疾病状态的认识程度
❖对死亡的相关话题进行适度地、谨慎地探讨
❖在重症监护病房，护士应尽量做到：
耐心地解释
病房对家属开放，缩短病人与家属的距离
询问病人本人有无想做而未做之事，有无向家人交待的事情和要说的话
尽可能让病人与家人待在一起
趁病人意识清楚，让他见想见的人
向家属详细交待病情，帮助家属做出正确的选择
舒适程度的评价
❖舒适水平（Comfort Level）问卷，包括生理、心理、社会、环境和精神等9个问题，各个条目是1-5分5段计分法，每个条目得分相加得总分，得分越高，表明舒适度越高。
❖舒适死亡（Comfort Death）问卷，包括主观和客观问题在内共19个条目，亦为1-5分5段计分法，相加总分越高，说明临终舒适状态越好
小结
❖尽管提供舒适护理不能改善病人的心功能和预后，但能够改善终末期病人的生理、心理和社会不适状态，体现出护理的特有价值❖随着舒适护理理念的深入人心和不断完善，相信有目的、有意识追求舒适护理的临床实践和科学研究将逐渐增多，使终末期心力衰竭病人的需求得到满足
附：临终病人伦理与法律的考虑伦理原则：
❖行善原则（beneficence）
❖无害原则（nonmaleficence）
❖自主原则（autonomy）
❖公平原则（justice）
拒用和撤销生命支持
“不复苏”法案
❖住院患者如果出现心脏、呼吸停止，心肺复
苏术（CPR）应自动启用
❖在一些情况下，有可能希望放弃CPR需要填
写“不复苏（Do Not Resuscitate, DNR）”法案
❖这种决策由医生与患者（或其代理人）共同
决定
❖理想的讨论时机
拒用和撤销生命支持
“不复苏”法案
❖选择适当的环境，留出足够时间进行讨论❖DNR法案应以一种积极的方式呈现给患者❖这种决策并不意味着“放弃”了对患者的治
疗，而是治疗焦点的转变
❖强调舒适（安慰）的治疗，避免无用或不必要的治疗
拒用和撤销治疗
❖一种进阶式的方法：4个步骤
❖营建治疗计划：
制定一个以提供舒适（安慰）与支持性治疗为重点的特殊治疗计划，并继续调整
❖撤销生命支持：
密切注意患者和家属的情感需要：允许接近患者；转移到独立房间；扶助止痛和治疗呼吸困难及其他症状的药物无限制给予等。