黑龙江省病历书写规范
按住院病历质量评定标准 讲解 重点注意事项 2009年6月
第一部分：住院记录 第二部分：入院记录（入院志） 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 第三部分：入院记录—20 分 第四部分：病程记录—40分 第五部分：出院（死亡）记录—10分 第六部分： 辅助检查—5分 第七部分：书写基本要求（医嘱单）—5分 第八部分：知情协议签字书—10分 第九部分：病案首页填写—10分
病历中空白处均需斜线封闭
首次病程记录
应在患者入院8小时内完成（未及时完成扣5分） 记录某一部分有缺陷 扣1分部分
上级医师首次查房记录
应在患者入院48小时内完成（未及时完成扣5分） 首次查房记录有缺陷或内容过简（扣2分）
上级医师查房记录
病危患者随时查房并记录、病重患者至少1天内、 病情稳定患者3天内必须有上级医师查房记录， 疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员 的查房记录。 （规定时间内无上级医师查房记录每次扣2分）。 住院1周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 （扣5分）
首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后经治医 师或值班医师书写的第一次病程记录，应 于患者入院后8小时内完成。记录的内容必 须包括病例特点、初步诊断、诊断依据及 主要鉴别诊断、诊疗计划。内容应高度概 括，突出重点，不能简单重复入院记录的 内容。不要写不属于诊疗计划的内容（如 “完成病历书写” 、“请示上级医师” 等）。
抢救记录
1、在抢救后6小时内完成 未及时完成扣5分 2、记录内容有缺陷：指病情变化、抢救 措施、参加人员姓名、职称等。 扣2分/次 3、有抢救医嘱无抢救记录。 扣5分
交、接班记录转出、转入记录 交班前完成和接班后24小时内完成 转出前完成和接班后24小时内完成 （无交接班、转出、转入记录扣3分/次） （未在规定时限内完成扣2分/次记录缺陷扣1分） 阶 段 小 结 住院时间超过一个月应有阶段小结 （无阶段小结扣3分，记录有缺陷扣1分） 死亡讨论记录 患者死亡一周内科室应组织讨论（无为乙级病 历，记录有缺陷扣1分）
扣分： 1.缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错 误。扣2分 2.缺住院医师、主治医师签字 扣3分 3.缺确诊日期 扣1分
第 四部分 病程记录--40分
一、10项一票否决 二、病程记录要求及扣分 三、手术病程记录要求及扣分
一、10项一票否决
1.缺手术记录（丙级病历） 2.缺首次病程记录或首程病程记录中缺病例特点、 初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划 （乙级病历）对诊断不明确的患者，如果无鉴别诊 断视为乙级。 3.危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任） 医师查房记录（乙级病历） 4. 疑难或诊断未确定的病历72小时内缺科主任 或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历）
5. 新开展的手术及大型手术缺科主任 或授权的上级医师签名确认（乙级病历） 6.缺术前第一手术者查看病人的记录。 （乙级病历） 7. 缺麻醉记录单（乙级病历） 8.产科无新生儿记录（乙级病历） 9.缺死亡前的抢救记录（乙级病历） 10.缺死亡讨论记录 （乙级病历）
二、病程记录要求及扣分
病危：病情变化随时记录，时间应具体到分钟。 至少1次/天记录。 病重：至少2天记录一次。 对病情稳定的患者：至少3天记录一次。 对病情稳定的慢性病患者：至少5天记录一次。 病程记录：出院当日病程要封闭
日常病程记录
1、格式：先标明记录日期，另起一行记录具体 内容。记录结束后另起一行在右侧签署记录者姓名。 P35－2 2、记录要反映出三级医师查房记录。 3、记录中应及时反映病情变化，分析判断，处 理 措施，疗效观察，重要医嘱的更改及理由，辅 助检查结果及异常的结果分析、处理措施，上级医 师对诊断和治疗的意见等内容。 4、会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人 出院前一天或当天应有病程记录。
3、表格病历体格检查有漏项 每项扣0.2分 4、缺专科检查或专科检查记录不准确 扣3/2分 5、体格检查记录有缺陷 扣1分 6、体格检查顺序颠倒 扣1分
七、辅助检查
要求： 记录与诊断相关的实验室及器械检查 结果及检查日期，包括患者入院24小时内 应完成的检查结果（重要的化验、X线、 心电图及其它有关检查） 。如系在其 它医院所作的检查，应注明该医院的名称 及检查日期。 不能缺如或写待回报。 扣分： 1.无辅助检查记录 扣3分 2.辅助检查抄录有缺陷 扣0.5分
缺术后首次病程记录扣3分/有缺陷扣1分
缺术后连续三天病程记录（每缺一天）扣1分 术后三天内无上级医师查房记录 扣2分
缺封闭病程记录
扣1分
三、病程记录基本要求及缺陷扣分
首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病历讨论记录 抢救记录 死亡病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 麻醉记录 手术记录 术前小结 术前讨论记录 特殊检查（治疗）记录
三、主诉
要求：A、简洁明了，一般不超过1-2句，即20字
以内。 B、完整：症状（体征）+部位+持续时间。 C、能导致第一诊断。
扣分：1.缺主诉或主诉描述不准确（扣3/1分）
2.主诉与现病史不符（扣2分）
四、现病史
要求： 其主要内容包括：起病诱因；发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般 情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾 病的发展变化过程，重点突出、层次清楚、 概念明确。
八、诊
断
要求： 1.临床初步诊断：经治医生在完成住院记 录时给出的诊断称为临床初步诊断。写在 住院记录或入院记录末尾中线右侧。医师 签名并注明职称。 2.临床确定诊断：即入院诊断，是主治医 师48小时内查房时所确定的诊断，写在住 院记录或入院记录中线左侧。 （上级医师 签名并记录时间，记录在左下角）
一、二项一票否决
1.缺入院记录（由实习医师、进修医师代替住院 医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级 2.入院记录未在24小时内完成（乙级病历）
二、基本情况扣分
未按规定书写再次或多次入院记录扣1分 一般项目齐全（0.2/项 12项） 姓名 性别 年龄 婚姻状况 出生地 民 族 职业 工作单位 住址 供史者 入院时间（用24小时制，急危重症记录到分）记录时间 缺两级医师签字（3分） 缺确诊日期 （1分） 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） （1分/项）
疑难病历讨论记录
由科主任或具有副主任医师以上专业 技术任职资格的医师主持、召集有关医 务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论 的记录，内容包括讨论日期、地点、主持人 及参加人员姓名、专业技术职务、经治医 生病情介绍、病情分析、讨论意见、主持 人总结、主持人和记录者的签名。
抢救记录
抢救记录内容包括病情变化情况、措施、 一次抢救成功或死亡；参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职务。若抢救无效死亡 者，应记录死亡时间、尸体料理情况。
定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同 一医疗机构时书写的入院记录 特点：1.主 诉：本次主要症状（或体征） 及持续时间 2.现病史：首先对本次住院前历次有 关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的现 病史。 3.其他部分：要求同入院记录。
第三部分：入院记录---20分 一、两项一票否决 二、基本情况扣分 三、主诉 四、现病史 五、四史齐全 六、体格检查 七、辅助检查 八、诊 断
上级医师查房记录
1、主治医师查房记录：患者入院48小时内由主治 医师本人完成。一般为每周2次。 内容包括：a查房医师的姓名、专业技术职务、补 充的病史和体征。B诊断依据与鉴别诊断的分析。 C诊疗计划及更改诊疗计划的具体意见等。 2、科主任或副主任医师查房记录：a查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的诊断分析。B对下 级医师诊疗计划的更正。C新的诊疗意见。教教学 查房的有关内容等。 时间要求每周1-2次。
第一部分：住院记录书写
俗称大病历，是最完整的病历模式。 一般资料包括：姓名、性别、年龄、婚 姻、出生地、民族、职业、工作单位、 住址、供史者（注明与患者的关系）、 入院日期（急危重症患者应注明时、分 ）、记录日期等十二项。P21－1 省厅目前要求每份病历中必须要有大病历
第二部分：入院记录书写
四种形式 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
病程记录中几个重要部分的记录

病程记录中重要的病情变化未记录 扣2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 扣2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见。 扣3分 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 扣2/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 扣2/次 缺特殊检查（治疗）的操作记录 扣5/次 特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷 扣2/次
3.凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、 确定诊断不完善或不符合，上级医师 应作出“修正诊断” 写在临床确定诊 断下面，并注明日期，修正医师签名。 4.如修正诊断为添加诊断，写为“修正 诊断（补充） ”。如修正诊断为全部 否定前面的诊断，写为“修正诊断”。
6.诊断名称应确切、分清主次、顺序排例， 主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病 之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病 名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖 部位和功能的诊断。
死亡病例讨论记录
在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人 员对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨 论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、 讨论意见、总结意见和签名。 具体要求：1、对死亡病历一律进行讨论并记录。 2、参加讨论者发言重点是诊断意见、死亡原因 分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病 在治疗上的先进方法等。 3、由有资质的住院医师记录后主持人审阅并签名。
六、体格检查
要求：A、一般项目齐全。 B、各系统检查有序、齐全。 C、阳性体征及与诊断有关的阴性体征 均需详细记录。 D、有专科或重点检查（根据各专业要求）。 E、在神经反射检查中应具体写出做的那一项 神经反射检查。P24－13 扣分：1、缺体格检查。扣5分 2、体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及 有鉴别意义的阴性体征。扣3分