病例组合的统计分类——医疗卫生管理的一项基础研究第四军医大学卫生统计学教研室(710032) 张音徐勇勇提要目的:论证病例组合的统计分类是医疗卫生管理的一项基础研究。

方法:从病例组合的定义、应用范围、历史回顾到具体的统计方法,论述进行该项研究的重要意义。

结果:4万病例的AID分类预实验,形成了132个病例组合。

结论:病例组合研究必要且可行。

关键词病例组合医疗卫生管理统计分类算法研究背景(一)问题的提出1.医院医疗质量评价医疗质量评价是医院管理的一项重要内容。

现行的医疗质量指标是在20世纪初由Ponton和M aceachern研究并建立起来的,诸如:占床率、平均住院天数、治愈好转率、死亡率等,他们主张将这些指标在各个医疗机构之间加以比较〔1〕。

尽管一般都认为这些指标在医疗质量和效率方面仍然有效,但是问题在于:作为各医疗机构的平均指标是随着其为之服务的对象——病人构成不同而变化的,所以直接用平均指标衡量医疗质量和效率,而不考虑病种构成的不同,评价就缺乏可比性。

近年来,国内,军内普遍提倡的单病种质量管理,如国家卫生部的100余个单病种〔2〕,总后卫生部的65个单病种,虽然考虑到目标群可比性的问题,但还是存在以下问题:①现行的单病种质控体系对“目标群”的定义多局限于相同的疾病,未考虑同一疾病下,病情等有关因素对医疗质量的影响而导致的不可比性;②病种覆盖面窄,不可能对所有病例实施有效的质量控制,不利于对医院工作进行全面评价。

因此,单病种并非很合理的医疗质量的评价单位。

2.公费医疗的费用控制我国医院收治病人具是“保障福利”的性质,作为一种由供方控制医疗费用的公费医疗制度,医疗的消耗主要由医院和医生掌握。

因此,对医院和医生进行合理有效的约束,抑制医疗费用的过快增长,避免诸如“人情方”、“大处方”等不合理医疗消费,是控制医疗消耗的主要途径,但现行的体制并没有具体的约束办法。

3.医院经费拨款我国部分现行的经费拨款制度是按伤病员的实际占用床位日进行拨款,这较以前的按照床位数拨款有了明显改进,但也存在明显不足,如只考虑到医疗的“量”,未考虑到医疗的“质”;未能区别各医院由于收治病种不同而出现的实际消耗差别较大的情况,其补偿缺乏公平性,这里所说的“质”,是指病人的诊断分类,病情,以及年龄、身份、费别等社会学特征,它们对资源消耗都有着决定性的作用〔3〕。

(二)病例组合的定义上述的种种问题,归根到底,都是因医疗的产出没有合理的测量单位所致。

因为无论是质量的评价还是费用的控制及补偿,都应基于医疗的产出,即对产出进行质量评价,对产出进行消耗的控制和补偿。

病例组合(casem ix)被广泛认为是一种直接、合理、有效的医疗产出测量单位〔4〕。

国际上对病例组合尚没有统一的定义,由美国官方认可的病例组合方案——疾病诊断相关分类(DRGs)手册中对病例组合模型的含义介绍如下〔5〕:病例组合是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征的归类分组;这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等5个方面。

英国国家病例组合办公室(NCMO,the NationalCasem ixOffice)认为所谓病例组合是卫生保健各方面的组合,这样的组合能把病人分成不同的组;能被组合在一起的卫生保健变量很多,但这些变量要与病人所接受的治疗、医疗的需求及医疗的产出高度相关;病例组合要求一组内的病人在两方面具有相似性;临床特征及医疗资源消耗,其代表性病例组合方案为卫生保健资源分类法(HRGs)〔6〕。

我们认为,病例组合是指将病人按某些特征归类分组,这些特征包括病人的临床特征、医疗资源消耗以及与之相关的其他指标。

根据分组的不同目的,可以选择不同的分组轴心,同时选择不同的分组变量。

病例组合作为一种医疗产出的测量单位,其目的在于使患者特性与诊疗特性分离,方便医疗质量或医疗费用的管理。

(三)病例组合的应用1.医疗费用补偿建立同资源(Iso—Re-source)病例组合方案,即同一组病人在医疗资源消耗上具有一致性,分别规定每个组合的医疗成本和价格,按病例定额支付给医院。

如美国著名的PPS制度〔7〕。

这种按定额预付的方式,使医院考虑为获得利润而主动降低经营成本,控制费用,被公认为比较先进的医院经费补偿方法。

2.医疗质量控制建立同结果(Iso—Out-come)病例组合方案,即同一组病人在临床特征上具有相似性,拟定每组典型病人的医疗质量标准,根据标准,即可对医疗质量进行评价与监督。

另外,采用病例组合的质量管理,可填补现行质管指标中无经济指标的不足,质量和效益并行,能激励医院和医护人员注重医疗质量的提高,努力降低损耗,并增强竞争意识。

3.投入产出管理根据产出的测量单位——病例组合,可建立标准化和定量化的医疗产出模型,为客观评价医疗的产出提供科学依据。

同时,病例组合指数可作为医院成本分析中的解释变量,参与构建成本效益模型。

研究历史回顾按照一定方法对患者进行分类的思想可追溯到起于200年前的国际疾病分类(Interna-tional Classification ofD isease, ICD),此分类以解剖、病因、病理、临床表现等作为混合分类轴心,所有疾病都可依此归入适当类目,一病一码,被认为是迄今最精细的疾病分类,已普遍为国际社会所接受〔8〕。

目前,该分类已发展到第10版本(ICD-10, 1993年),主要用于病案的管理、应用、流行病学、卫生服务的计划、检查和评价的统计等方面,但它用于医疗卫生管理却有许多不如人意处:①疾病与症状混合,不易区别病情严重程度;②无预后因素;③同一编码,医疗消耗可能相差很大;④分类数目太多,达万种以上。

根据病例组合定义构建的组合方案主要有以下几种。

1.DRGs〔9〕它是最早,最具规模,也最为有名的病例组合方案。

第一代DRGs由耶鲁大学卫生研究中心1976年完成。

它的资料取自美国三个州共70万出院病例的病历总结,病人被划分成383个DRG。

第二代DRGs1981年完成,从332所医院的140万出院病例总体中抽取了训练样本40万,形成了467个DRG。

联邦政府卫生财政管理局(HCFA)每年对DRGs版本进行修订,至1992年已公布HCFA DRGsVⅢ版。

AP-DRGs是美国现行DRGs的最新版本,它是HCFA DRGs版的改良版本,共有785个DRGs编号,实际具有607个DRGs组。

1983年, DRGs与PPS挂钩,美国公费医疗(Medicaid和Mdeicare基金出资)由实报实销改为预付款制,对全球医疗费用支付方式产生巨大影响。

1993年美军部份医院也开始试行按DRGs补偿。

2.HRGs〔10〕由英国国家卫生局信息管理组专设的病例组合办公室制定和实施,其研究始于1986年,到1997年,已发表HRGs-3版。

3.ANDRGs 澳大利亚根据本国病例对DRGs的修订版本, 1993年7月1日起实行并与PPS挂钩。

4.Stager病情分类软件〔11〕按ICD-9-CM编码把病人分到420个诊断组内,每个诊断组再从轻到重分为四个等级。

在用Stager改进DRGs的研究中,显示二者合用比单独使用DRGs能多解释5～10%的费用变异。

HCFA认为, Stager是一种较好的DRGs的改良方法。

该方法由美国托马斯·杰斐逊大学1984年开发。

5.PMC 利用ICD-9-CM编码,将病人划分为852个PMC组,每一组由专家给出医疗标准,由美国蓝十字保险在1985年组织研制。

6.APACHE 急性生理与慢性健康评价指标,它是一种不依赖于病人诊断编码的疾病严重程度的评价方法。

主要根据12项急性生理指标以及年龄与慢性病记分,然后,利用所记分数对病人进行分组。

该方法能够很好地预测病人的病死率,借以反映医疗质量,主要用于ICU病人。

由乔治·华盛顿大学医学中心1981年研制。

7.CSI 计算机病情指数。

将ICD-9-CM编码划分为820个诊断分类,由计算机根据诊断分类将病人再分至1～4个病情分级,然后自动计算出每个病人的总病情分数。

由美国约翰·霍普金斯医学院1982年研制。

8.病种病例分型〔12〕按病种由临床医生填“病例分型卡”后输入计算机分型,每个病种分ABC三型,并有与之配套的《病种诊疗技术方案》,以实施质量控制。

由天津市医院系统工程研究所马骏等于1993年完成。

病例组合的方案还很多,近年来国外病例组合的研究对象已经从住院病人向急诊病人、门诊病人、家庭护理院及康复之家病人等方向扩张,精神科、小儿科、老年科等专科病人的病例组合也是热门的研究课题。

统计方法从已知的病例组合看,组合的方法基本上可分为两类:一类基于专家意见,如上述组合方案的④、⑤、⑥、⑧,根据专家对疾病的理解,建立具有相似临床特征的病例组合,这类方案对医疗质量控制有较好的作用。

另一类分组设计则基于统计学技术,如上述组合方案的①、②、③、⑦,通对对大量住院病例的统计分析,建立具有相似资源消耗的病例组合。

这类方案对医疗费用补偿和投入产出管理有较优的能力。

此类组合方案的建立,一般需要下面两个要素: 1.统计分类指标:即将病人分类的根据,多采用资源消耗指标,如住院天数、住院费用及成本等,也可以采用死亡率等医疗指标。

2.分类算法:即将病人分类的统计方法,多采用树型模型,主要有①AID算法,它是DRGs的分类算法;②CART算法,它是HRGs的分类算法;③线性模型算法,主要用于费率调整。

在我国进行病例组合统计分类研究的必要性和可行性1.必要性1990年至1996年,全国医疗费用每年递增37%左右,超过同期国内生产总值增速25个百分点。

1996年全国医疗费用总额约2 200亿元,到2000年将达到8 265亿元,这是一组令人震惊的数字。

同时,如本文第一部分所述。

旧体制下的医疗管理存在诸多问题,随着改革的深入,医院走向市场,医院管理将从粗放型经验管理走向定量的科学管理。

病例组合,作为医疗卫生管理的一项基础研究,对医疗费用的控制与补偿、医疗质量的评价与监督、医疗投入产出的计量经济模型等课题具有基石意义。

2.可行性①建立病例组合的前提条件是要有大规模的训练样本。

军队医院自1993年1月正式运用统一的《医疗信息管理系统》软件以来,迄今已积累了700多万病案首页,其中60%为地方病人,分布地域广泛。

②军队伤病员有规范化的费用标准,以军队病人为对象建立病例组合的条件相对较为成熟。

积累经验后,再扩大到军队和地方医院收治的全体病人,最终研究建立适合我国国情和经济条件的病例组合方案。

③我们对军队26所医院的4万多例军队病人进行了AID 试验分类,形成了132个病例组合。

通过对组间异质性和组内同质性的统计分析,以及各分类参数的测算,结果较为理想。