胎盘植入的治疗方案分析
【关键词】胎盘植入；甲氨蝶呤；介入治疗；子宫切除
胎盘植入是产科的危重症之一，可引起严重出血、休克、子宫穿孔、继发感染、甚至死亡等。
孕产妇和围生儿死亡率高，过去为了抢救产妇生命常需紧急切除子宫，使部分女性年轻时就丧失了生育能力，导致严重的身心创伤。
近年由于刮宫次数和剖宫产率的增加，胎盘植入发生率有上升的趋势[1]。
MRI和B超诊断胎盘植入有一定的价值，但由于缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难做出诊断，多是在胎儿娩出后出现胎盘剥离困难时才能确诊[2]。
而胎盘植入又常常合并前置胎盘、胎儿生长迟缓和早产等，是产科急症子宫切除的重要原因，应引起充分的重视。
现将2001年1月----2009年12月我院收治的47例胎盘植入患者的临床资料做一回顾分析。
1资料与方法
1.1 临床资料治疗临床确诊胎盘植入47例,因病历资料不全或失访2例。
45 例纳入分析，其中合并前置胎盘14 例。
年龄21--42岁，平均30.3岁；孕1--7次，平均3.75次；产0--4次，平均1.80次；孕27--42+3周，平均37+2周；初产妇19例，经产妇26例，经产妇有剖宫产史19例；平均刮宫
2.45次。
1.2 治疗方法A组：自然分娩，生命体征平稳，胎儿娩出后胎盘不剥离，人工剥离胎盘困难，阴道出血不明显，MRI或B超证实胎盘植入。
方法是肌注甲氨蝶呤50mg隔日1次，共3--4次，口服米非司酮150mg每日1次，共2次。
B组：自然分娩、胎儿娩出后胎盘滞留、人工剥离困难、阴道出血较多、经加强宫缩治疗后出血减少，床边B 超证实胎盘植入。
方法是介入治疗，选择性双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤50mg及明胶海绵颗粒栓塞治疗，口服米非司酮150mg每日1次，共2次；C组：胎盘植入面积大、子宫壁薄、出血多、子宫收缩差、短时间内大量出血者以及合并有前置胎盘的患者，剖宫产术时证实合并胎盘植入。
方法是行子宫切除术（全子宫或次全子宫切除）；D组：各种原因剖宫产术中发现胎盘植入。
植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少，方法是行B-Blynch子宫缝合法【3】。
所有病例均辅以对症支持治疗：抗生素预防感染、止血、并根据病情需要抗休克、输液、输血等。
治疗过程中严密观察病情变化，监测阴道出血、血HCG、彩超胎盘残留及血流情况，复查MRI或B超，出院后随诊至月经来潮。
2 结果
2.1 A组7例用甲氨蝶呤、米非司酮治疗，均在明确诊断后的次日，查血β-HCG，然后每3-4天复查一次，β-HCG 下降一半以上和B超示胎盘后方无回声的胎盘后血管，低回声的子宫肌层，强回声的胎盘界面，表明植入胎盘的滋养细胞活性明显降低，植入部分的胎盘组织已经在一定程度上变性坏死，此种情况下可行清宫术。
其中3例在治疗10天内自行排出胎盘；3例在治疗7--10天后行清宫术，胎盘顺利清除干净。
1例治疗第4天阴道大出血行子宫次全切除术。
血β-HC G＜100U∕L，阴道出血不多时可出院。
出院4天后复查血β-HCG（-），B超示子宫回声均匀，无胎盘残留，治疗后1--5个月患者月经恢复，治疗过程中均无严重的化疗副作用。
2.2 B组11例患者采用介入治疗，血β-HCG动态监测，B超检查，清宫指征，出院条件及随访同A组。
4例在治疗后8--12天胎盘自行排出；7例治疗7--10天后行清宫术，1例清宫术中大量阴道出血切除子宫，1例在介入治疗后大出血切除子宫。
介入治疗的患者化疗药物的副作用和肌注甲氨蝶呤相似，3例患者治疗后出现较重的腹痛，经对症处理症状消失。
治疗成功的患者月经恢复的时间和A组相似。
2.3 C组6例胎盘植入与前置胎盘同时发生，出现难以控制的出血当即行子宫切除术；8例由于其他原因行剖宫产的患者，术中见胎盘植入面积大、深及肌层甚或达子宫浆膜面行子宫切除术。
2.4 D组3例合并前置胎盘患者，胎盘部分植入或植入表浅，予胎盘植入部位缝合止血后再行子宫B-Blynch缝合；10例由于其它原因行剖宫产的患者，胎盘植入浅肌层，范围较小，经创面搔刮残留的胎盘组织，“8”缝合后，或者局部创面楔形切除，创面仍有少量出血，行子宫B-Blynch缝合。
其中1例术后24h出血800ml，经持续按摩子宫及静滴子宫收缩剂好转；1例出现不可控制的出血，改行子宫切除术。
术后正常分娩产后访视，B－BLynch子宫缝合未出现肠梗阻等并发症，月经来潮的时间和月经量与A组无差别。
3 讨论
前置胎盘合并胎盘植入是特殊的产科急危重症，其病情的复杂性和凶险性远比单纯的前置胎盘或胎盘植入严重，短时间内可引起致命性的出血，相当多的患者在未到足月时，即因大量出血而行急诊剖宫产术，术中一旦出现致命性的出血必须果断的切除子宫。
结合我院9年间发生的临床病例有以下体会：（1）甲氨蝶呤作为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。
米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂[4]，作用于合体滋养细胞的同时，更直接作用于子宫螺旋动脉上的雌、孕激素受体，影响子宫螺旋动脉血供，导致植入胎盘血供不足，抑制滋养液细胞增殖，诱导和促进其凋亡，从而使绒毛组织变性、坏死、吸收。
胎儿娩出后胎盘剥离困难、阴道出血、生命体征平稳的胎盘植入患者，可以用甲氨蝶呤和米非司酮治疗；（2）子宫动脉灌注甲氨蝶呤及栓塞治疗是通过选择性子宫动脉造影，准确的将药物通过血管注入胎盘植入部位，同时栓塞血管，减少子宫胎盘之间的血供[5]，在减少抗肿瘤药物剂量的前提下，使胎盘滋养叶细胞经药物和缺血的双重打击而快速减灭，并能有效地阻断出血，作为保守治疗手段适用于自然分娩、胎儿娩出后阴道出血较多的胎盘植入患者，既可以有效的控制出血，又能通过化疗药物的作用使植入的胎盘组织变性坏死。
术后还可通过股动脉加压快速输注血制品，需要尽早采用，一旦发生严重的DIC和休克，则失去了机会[6]。
此法疗效确切，术后对子宫功能的影响甚微；（3）剖宫产术中发现胎盘植入，如果胎盘植入面积较小、子宫收缩较好可在缝合止血的前提下行子宫B-Blynch缝合，可有效的压迫子宫的血管阻断子宫动脉下行支的血供，达到压迫止血的目的；（4）治疗胎盘植入要根据患者的病情、胎盘植入的类型、出血量、生育的要求等在尽可能保证患者生命安全的前提下采用不同的治疗方法。
出血量多且植入面积较大者，应果断行子宫切除术，避免出血不可控制；植入面积小、出血较少，要争取时机，药物保守治疗、超选择介入治疗、B-BLynch子宫缝合法等都是保留子宫的良策。
总之，无论哪种方法，除子宫切除术外都要及时复查HCG和B超，及时清宫，防止胎盘植入进一步发展。
参考文献
[1] 张培芹，邱兆兰，王洪建，米非司酮用于胎盘植入保守治疗32例临床分析[J]。
山东医药，2009，49：49
[2]Silver RM ,Landon MB,RouseDJ,et al .Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol ,2006,107:1226-1232
[3]肖梅，史佃云，改良B-Blynch缝合术在产后出血中的应用[J]。
实用妇产科杂志，2003，19：125
[4]杨秋红，李娟，宋敏，等。
前置胎盘合并胎盘植入18例临床分析[J]。
中国妇幼保健，2008，23，2802-2803
[5]郭秀香，徐建英。
介入治疗胎盘植入产后出血的临床分析[J]。
疑难病杂志，2008，6：347-349
[6]赵杨玉。
剖宫产术后疤痕部穿透性胎盘植入[J]。
中国妇产科临床杂志，2008，10：433。