光山县泼陂河镇“一加一”幼教托管中心
儿童基本情况登记表
班级：班主任：登记时间：年月日
姓名性别出生
年月
在校
类型
走读
半走读
其他
籍贯现家庭住址
家长姓名父亲职业是否外出电话母亲职业是否外出电话
儿童
监护人
姓名关系联系电话
儿童生活状况
特殊的
饮食习惯
特别害怕
的事物
特殊的
睡眠习惯
独处时常做
的事情
最喜欢的
室内活动
最喜欢的
室外活动
儿童健康状况曾患病症有无常患病症有无水痘感冒
白喉扁桃腺炎
百日咳腹泻
麻疹发烧抽筋
外伤过敏症
其它
其它（癜痫、
哮喘等）
家长及儿童特殊需求家长确认签名。