社区留守老人生活状况调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是小冀镇中街中学的学生，为了更好的了解社区留守老人的生活状况，呼吁社会改变社区留守老人的生活。

我们对社区留守老人的生活状况进行调查研究，感谢您在百忙之中填写这份问卷。

本问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷。

请您在合适的选项上打“√”（未作说明的以单选作答）。

空巢老人:不与子女居住在一起的老人，包括无子女或与子女分开居住的老人。

我们将对您的个人信息保密，请你放心填写。

非常感谢你的参与。

一、基本情况
1、您的性别：A.男 B.女
3、您是否有老伴：A.有B.没有
4、家庭年收入（）元
5、您的身体状况（）
Ａ、很好Ｂ、一般Ｃ、较差Ｄ、很差
6、您之前了解什么事“空巢”老人吗
A.了解
B.不了解
C.了解一点点
7、您每月生活费是（）元
8、现在您的生活有保障吗
A.有
B.没有
C.基本保障
9、您生病了会采取什么治疗方式
A.简单治疗
B.间歇性治疗
C.正规治疗
D.放弃治疗
10、您生病了就医是否方便
A.方便
B.比较方便
C.一般
D.不太方便
11、看病有无医疗保障或优惠政策
A.有
B.没有
C.很少
12、您平常的生活中主要的娱乐方式是
A.看电视
B.散步
C.打麻将
D.出去旅游
E.无娱乐方式
F.其它( )
13、这里是否有老年人活动中心
A.有
B.没有
14、你和邻里家的关系
A.很和谐
B.不好
C.一般
15、您喜欢饲养动物
A.喜欢
B.不喜欢
C.还好
D.无所谓
16、你对现在的生活状况是否满意
A.满意
B.不满意
C.一般
D.比较满意
17、您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
A.经常
B.偶尔
C.从不
18、如果有是否和儿女生活在一起:A.否B.是
19、您现在对儿女最大的心愿是
A.保证父母的经济来源
B.与父母多联系，多进行心灵沟通
C.尽量选择离家近的工作，方便照顾父母
D.其他
20、不能和儿女生活在一起的原因是
A.经济原因
B.家庭成员的关系处理
C.生活习惯
D.其他
21、你是否希望和儿女一起生活
A.希望，可以享受天伦之乐安度晚年
B.不希望，不想拖累儿女
C.无所谓
22、您是否愿意帮助儿女带小孩
A.愿意
B.不愿意
C.力不从心
D.无所谓
23、您认为政府和社会针对老人最应该做的事
A.建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
B.完善社会志愿服务组织体系
C.丰富老年人生活
D.其他
24、您和外出儿女的联系方式
A.电话
B.书信
C. 不联系
D.其他（）
25、您的信仰是
A.信佛
B.信教
C.没有。