护理个案追踪检查记录
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性：□优□良□一般□差
规范性：□优□良□一般□差
顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良□一般□差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床ຫໍສະໝຸດ 卡信息□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）
□满意□一般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
主动办手续告知流程
□落实□基本落实□未落实：( )
出院指导落实情况
□落实□基本落实□未落实：( )
主动征求意见，填表
□落实□基本落实□未落实：( )
床单元终末处置
□落实□基本落实□未落实：( )