附件1：表53教案首页编号：课程名称外科学专业临床医学班级2011-9 主讲教师袁帅计划时数1学时专业层次本科专业职称住院医师编写时间2014年04月章节名称第五十七章、第五节前列腺癌使用时间2014年04月14日教学目的与要求教学目的：掌握前列腺癌的临床表现及诊治原则。

教学要求：掌握内容：前列腺癌的临床表现、诊断、和治疗原则。

熟悉内容：前列腺系统穿刺活检适应症。

了解内容：前列腺癌的病因。

重点/难点重点、难点：前列腺癌的诊断、分期及治疗。

教学内容更新情况阿比特龙在晚期前列腺癌治疗中的应用。

教学方法课堂讲授与案例式、启发式多种教学方法相结合教学手段板书＋多媒体课件，传统与现代教学手段相结合。

时间分配以1个学时（50分钟）计算：复习本节相关泌尿系常见症状如：血尿、尿频、尿急、排尿困难等≤2分钟前列腺癌的临床表现、诊断、和治疗原则≥30分钟（占全部时间的60-70%）。

晚期前列腺癌的治疗方法≥10分钟（占全部时间的15-20%）。

前列腺癌的病因≤5分钟（占全部时间的10%）。

思考题、小结≤3分钟基本教材和参考书基本教材：《外科学》（吴在德吴肇汉主编2008年第7版人民卫生出版社）参考书：《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（那彦群叶章群孙光主编 2014年第1版人民卫生出版社）集体备课通过集体备课统一认识了掌握和熟悉的内容，希望授课中突出重点，注意改进教学方法，改善课堂教学效果，提高教学质量。

教研室审查意见同意通过审查，应用于课堂。

教研室主任签字：第五十七章泌尿、男生殖系统肿瘤第五节前列腺癌【教学目的与要求】教学目的：掌握前列腺癌的临床表现及诊治原则。

教学要求：掌握内容：前列腺癌的临床表现、诊断、和治疗原则。

熟悉内容：前列腺系统穿刺活检适应症。

了解内容：前列腺癌的病因。

【教学内容】前列腺癌发病率不断上升，在我国有升至泌尿系肿瘤首位的趋势。

原因包括平均寿命的延长、饮食结构的改变、诊断技术的提高等。

前列腺癌的发病率与年龄有密切的关系。

有前列腺癌家族史的人群有较高的前列腺癌患病危险性。

家族性前列腺癌患者的发病年龄也是其家族成员患前列腺癌的危险因素。

先辈患前列腺癌的年龄在70岁，后辈的发病危险增加4倍；患病年龄在50岁，后辈的患病危险增加7倍。

高脂肪饮食习惯也是前列腺癌的危险因素之一。

接触金属镉能够增加前列腺癌的罹患危险。

一、病因学1、年龄因素：年纪越大，发生前列腺癌的机会也就越高。

2、遗传因素：血亲中有前列腺癌的人，得前列腺癌的机会就比一般人高；换句话说，约有9%的前列腺癌患者有家族病史。

3、荷尔蒙因素：绝大部分的前列腺癌细胞表面有男性荷尔蒙的接受器，而失去男性荷尔蒙的刺激，前列腺癌细胞就会萎缩退化。

可以这样说，男性荷尔蒙分泌越多的人，罹患前列腺癌的机会也就越多。

也因为这个原因，从小被阉割或睾丸发育不良的人不会得前列腺癌，但是相信没有男人愿意用这种代价来换取自己远离前列腺癌。

4、饮食因素：如果你日常饮食中，摄入了大量含有饱合性脂肪酸的东西，那就要小心了。

饱合性脂肪酸可是前列腺癌的诱发剂。

5、感染因素：长期、慢性的细菌或病毒的感染，会大大增加前列腺癌光顾的机会。

6、环境因素：环境中的镉污染，也会加大前列腺癌的发生几率。

二、病理学约95％的前列腺癌为腺癌，其余的5％中，90％是移行细胞癌，10％为神经内分泌癌（也称小细胞癌）和肉瘤。

前列腺上皮内肿瘤（PIN）是浸润性前列腺癌的前期。

浸润性前列腺癌的病理特征是腺体结构缺乏基底层细胞。

PIN在病理检查中又可进一步分为高分级的PIN（HGPIN）和低分级的PIN（LGPIN）。

在穿刺活检标本中，80％的HGPIN是浸润性前列腺癌，而LGPIN浸润性前列腺癌的可能性仅20％。

因此，如活检结果是HGPIN，应再次活检，以明确是否有浸润性前列腺癌存在。

60％－70％的前列腺癌起源于前列腺的外周带，10％－20％来自于移行带，5％－10％为中央带。

肿瘤在前列腺内可呈多病灶发生，各肿瘤的分级也不尽相同。

三、临床表现早期常无症状，随着肿瘤的发展，可出现相应的临床症状。

前列腺癌引起的症状可概括为两大类，即压迫症状和肿瘤转移引起的症状。

（一）压迫症状：逐渐增大的前列腺腺体可压迫尿道、直肠和射精管等引起相应症状。

压迫尿道可引起进行性排尿困难，梗阻进一步加重，可引起双肾积水、肾功能障碍甚至引起尿毒症。

压迫直肠可引起大便困难或肠梗阻。

前列腺癌组织也可压迫输精管引起射精缺乏。

压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。

（二）转移症状：前列腺癌进一步发展可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿，因前列腺癌常发生在周围带，故血尿症状出现晚且不常见。

盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。

前列腺癌常易发生骨转移，引起骨痛或病理性骨折、截瘫，前列腺癌骨转移常发生在骨盆、轴心或四肢骨，可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。

四、诊断前列腺癌的诊断主要依靠直肠指诊、血清前列腺特异抗原（Prostate-Specific Antigen，PSA）、经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TURS）、CT和MRI检查、全身骨扫描及前列腺穿刺活检。

（一）直肠指诊：直肠指诊检查是诊断前列腺癌最简单、经济、有效的方法。

（二）肿瘤标记物：PSA。

直肠指诊联合血清PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法。

（三）TRUS：在TRUS引导下在前列腺及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的大小。

（四）CT和MRI：对于早期前列腺癌的诊断敏感性CT 较MRI差，二者对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔淋巴结转移的诊断敏感性相似。

因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期，前列腺穿刺活检应在MRI检查之后。

（五）前列腺穿刺活检：前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。

（六）全身骨扫描：因为骨骼是前列腺癌好发转移的部位，因此全身骨扫描是前列腺癌的常规检查方法。

前列腺癌的骨转移表现为成骨型、混合型（成骨和溶骨混合同时存在）及溶骨型，以成骨（80%）、及混合型（15%）更为多见。

五、鉴别诊断前列腺癌的诊断中常要与前列腺增生及前列腺肉瘤鉴别。

六、分期按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期。

2002年AJCC前列腺癌的分期分期标准原发肿瘤（T）临床（T）TX 无法评价原发肿瘤T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1 临床肿瘤不明显，无法触及，影像学检查不可见*T1a 偶然发现，肿瘤体积小于或等于切除组织的5%T1b 偶然发现，肿瘤体积大于切除组织的5%T1c 针刺活检发现的肿瘤T2 肿瘤局限于前列腺内T2a 肿瘤侵犯一侧叶的1/2或少于1/2T2b 肿瘤侵犯超过一侧叶的1/2，仍局限在一侧叶内T2c 肿瘤同时侵犯两侧叶T3 肿瘤侵透前列腺被膜**T3a 肿瘤侵透前列腺被膜(单侧或双侧)T3b 肿瘤侵犯精囊腺（s）T4 肿瘤固定或侵犯精囊腺以外的其他邻近结构：膀胱颈、外括约肌、直肠、肛提肌、和/或盆壁*注：通过针刺活检发现的位于一侧叶或双侧叶，但是直肠指诊未触及或影像学检查未可靠探及的前列腺癌定义为T1c期。

**注：侵入前列腺尖部或侵入（未侵透）前列腺包膜归入T2而不是T3。

病理（pT）pT2*肿瘤局限于前列腺内pT2a 单侧，肿瘤侵犯一侧叶的1/2或少于1/2pT2b 单侧，肿瘤侵犯超过一侧叶的1/2，仍局限在一侧叶内pT2c 肿瘤同时侵犯两侧叶pT3 前列腺外扩散**pT3a 前列腺外扩散pT3b 肿瘤侵犯精囊腺pT4 肿瘤侵犯膀胱、直肠*注：无病理T1期。

**注：阳性手术切缘应当用符号R1指出[显微镜下残留病变]区域淋巴结（N）临床（N）NX 无法评价区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移N1 区淋巴结转移（单个或多个）病理（pN）pNX 无法评价区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移pN1 区淋巴结转移（单个或多个）远处转移（M）*MX无法评价远处转移M0无远处转移M1远处转移M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移M1c 其他部位转移（伴或不伴骨转移）*注：当出现多于1个部位的远处转移，使用最高级的分期，pM1c是最高级的七、分级为更准确判定预后，提出了多种前列腺癌的组织学分级标准，最常用的是Gleason评分系统，该系统根据癌组织在低倍镜下所见的腺体分化程度及肿瘤在间质中的生长方式分为5级，又将肿瘤不同区域的组织结构差异概括为主级和次级，主级加次级为总评分，分化最好的为2分，最差的为10分，一般将2分~4分者视为高分化癌，5分~6分为中分化癌，而7分~10分为低分化癌。

八、治疗前列腺癌治疗方案的选择需根据临床分期、细胞分级、病人的年龄、全身状况、预期寿命等综合考虑。

（一）前列腺癌的基本治疗原则1.对前列腺癌临床分期为T1a~T2b N0M0的患者,可选择前列腺切除术或根治性放疗。

对偶发前列腺癌的T1a期患者可考虑观察等待或延期治疗，对T lb期患者可在前列腺术后2周行根治性前列腺切除术。

2.局部进展的T3及T4期前列腺癌通常选用放疗联合内分泌治疗或单纯内分泌治疗。

3.对转移性前列腺癌以内分泌治疗或化疗为主，可辅以放疗或核素治疗。

（二）外科治疗根治性前列腺切除术的适应证1.患者一般情况好，预期寿命在10年以上。

2.前列腺穿刺活检阳性或TUR-P及前列腺摘除术后病理为前列腺癌，推断临床分期为T1b、T2a、T2b期及年龄<60岁的或低分化的T1a期前列腺癌。

3.临床无骨及脏器转移，盆腔淋巴结阴性，有条件的医院可在麻醉后先经腹腔镜行盆腔淋巴结活检，病理证实淋巴结阴性者行根治性前列腺切除术。

（三）放疗1.放疗适用于前列腺癌的T1b~T4N X M0各期患者。

2.辅助性放疗：对前列腺癌根治术后切缘阳性、包膜或精囊受侵、术后PSA持续升高、术后复发的患者应考虑术后放疗。

3.姑息性放疗：对晚期前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移引起的疼痛、血尿、输尿管梗阻、下肢水肿及前列腺癌骨转移引起的疼痛等症状可考虑对病灶的姑息性放疗。

（三）内科治疗：对激素不敏感性前列腺癌应考虑全身化疗。

激素不敏感性前列腺癌是指经手术或药物治疗后，血清睾酮处于去势水平以下，患者PSA持续升高、出现新转移灶或原发病灶增大。

又分为激素非依赖性前列腺癌（AIPC）和激素抵抗性前列腺癌（HRPC）。

AIPC指肿瘤在去势水平下进展，改用二线内分泌治疗有效。

HRPC是对所有的内分泌治疗均不敏感。

晚期前列腺癌经内分泌治疗后，几乎所有患者都将由激素依赖性进展成为激素非依赖性前列腺癌。

大型临床研究证明，含多西紫杉醇的化疗方案（联合强的松或雌二醇氮芥）可延长这类病人的生存时间，因此，含多西紫杉醇的化疗已成为该类病人的标准治疗。

米托蒽醌联合强的松方案可缓解某些骨转移疼痛病人的症状，但未证明能延长病人的生存。