8.潜在并发症--颅内感染
• 相关因素： • ⑴头皮损伤使屏障功能破坏。 ⑵开放性颅 脑损伤。 ⑶脑脊液外漏。
• 护理措施 • 1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制 探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱 出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2、保持头部敷料 干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 3、密切 观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 4、 加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、 量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑 组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹 及污垢，防止液体逆流。 （4）定时以盐水擦洗耳道、鼻 前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、 插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压 气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免 颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理， 每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温， 每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅 内感染。 5、遵医嘱合理使用抗生素。
7.自理缺陷
• 相关因素： • ⑴意识、精神、视力障碍。 ⑵瘫痪。 ⑶ 卧床，活动限制。 ⑷耐力下降，使活动能 力下降。 ⑸舒适状态改变：头痛。
• 护理措施 • 1、做好病人日常生活护理，如口腔护 理每天2次；温水擦浴夏季每天2次，冬 季每天1次；定时喂食。 2、大小便后 及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、 污染的衣被。 3、协助病人翻身、拍背， 每2小时1次。 4、随时清除口、鼻分泌 物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、意 识、精神障碍病人，使用床档、约束带， 必要时专人守护。 6、严格掌握热水袋、 冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
13.营养失调：低于机体需要量
• 相关因素： • ⑴意识障碍，不能进食。 ⑵高热，致代 谢增加。 ⑶缺乏营养知识。 ⑷伤后机体 修复，需要量
• 护理措施 • 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有 关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结 构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量 要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓 励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24 小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可 能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂 养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周 1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血 清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
神经外科常见护理诊断及 护理措施
神经外一科 梁素娟
护理诊断
• 1.脑组织灌注异常 • 2.有颅内压升高、脑疝 的危险 • 3.意识障碍 • 4.清理呼吸道低效（无 效） • 5.舒适的改变：头痛 • 6.躯体移动障碍 • 7.自理缺陷 • 8.潜在并发症--颅内感 染 • 9.潜在并发症—泌尿系 感染 • 10.潜在并发症--上消 化道出血 • 11.潜在并发症—癫痫 • 12.有压疮发生的危险 • 13.营养失调：低于机 体需要量
5.舒适的改变：头痛
• [相关因素] • 颅内出血、水肿。 颅内压增高。
• 护理措施 • 1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立 战胜疾病的信心。 2、耐心向病人解释头痛的原因： 与颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔 细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配 合。 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环 境刺激，加重头痛。 4、指导病人使用放松术，如缓 慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音乐等。 5、进 行各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 6、 尽量减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 7、 遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 8、 给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知 医师。 9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发 作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医 师。
10.潜在并发症--上消化道出血
• 相关因素 • 应激性溃疡。
.护理措施 .1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时 记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师， 并配合抢救。 2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位， 安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 3、迅速建 立静脉通路，遵医嘱给予补液。 4、准确及时执行医嘱， 给予止血药物治疗，必要时输同型血。 5、及时清理血 迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁， 及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满 足病人的基本生活需要。 6、监测大便的性质、颜色、 量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 7、 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 8、 协助医师完成各项检查。 9、做好饮食指导：急性出血 期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多 的食物。
11.潜在并发症—癫痫
• 相关因素 • 中枢神经系统病变致大脑皮质异常放电
护理措施 1、密切观察有无癫痫再发作。如有发作应及时 通知医生予以处理，并记录抽搐的时间、程 度。 2、按医嘱服用抗癫痫药，严格遵循服药时 间及药量，不可自行停药或减量。酌情运用镇 静剂。防止癫痫发生。 3、床边备开口器、牙垫， 防止癫痫发作时舌咬伤。上床栏，防坠床，做 好安全护理。 4、发生癫痫时，立即以牙垫垫在 上下臼齿之间，头偏向一侧，加大氧流量，保 持呼吸道通畅，不可用力强按抽搐肢体，防止 骨折。
12.有压疮发生的危险
• 相关因素： • ⑴意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变 体位，局部长时间受压。 ⑵躁动造成皮肤 磨擦。 ⑶被动、限制体位。 ⑷营养不良、 年老、消瘦。 ⑸局部物理、化学刺激，如 尿液、汗液、渗出液等。
护理措施 1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2、保持衣被清洁、 干燥，床单平整。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。 抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉 障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡 后受压部位扑爽身粉。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并 抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、皮肤瘙痒者，禁 用手抓，小儿适当约束双手。 6、向病人家属讲述褥疮发生 的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 7、 指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时， 抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜 过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，防 止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴 不可直接接触受压部位。 8、长期卧床病人，教会其家属更 换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。
3.意识障碍
• [相关因素] • ⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损 害。 ⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 ⑶颅 内压升高致脑血循环障碍
• 护理措施 • 1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的 反应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以 翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防 继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵ 吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性 肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴 眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼， 以发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。⑴参照本病" 躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的 床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
1.脑组织灌注异常
• [相关因素] • 与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压 等因素有关
• 护理措施 • 1保持室内安静。 2、抬高头部15°～30°，头、颈 安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有 休克 情况予采取休克体位 。 3、避免增加胸内压 或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常 情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机 能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。 5、预 防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增 加。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应 快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分 可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应 使 血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增 加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增 高。 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿 或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为 了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护 理措施。
2.有颅内压升高、脑疝的危险
• [相关因素] • ⑴脑水肿，使脑体积增大。 ⑵继发性颅 内出血。 ⑶脑缺氧，造成脑水肿。 ⑷护 理不当，造成颅内压升高。
• 护理措施 • 1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排 泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头15°— 30°。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的 变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 3、 掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉 搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散 大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 4、高 流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼 吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观 察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以 达到脱水、降颅压的作用。 6、避免护理不当，造 成颅内压升高。 7、对有手术指征者，积极做好一 切术前准备。
4.清理呼吸道低效（无效）
• [相关因素] • ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用， 使咳嗽、排痰受到限制。 ⑵因意识障碍而 不能自行排痰。 ⑶后组颅神经损伤致咳嗽 反射障碍。 ⑷卧床使清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、 维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1 次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防 止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时 予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先 吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 ⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化 或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰 液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于 床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后 护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时 内不搬动病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医 嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。