2
地质、气象、水文报告
3
本单位及上级机构已制定的应急救援预案。
4
重大危险源的数量、种类及分布情况，重大事故隐患情况。
5
近三年内的应急管理工作总结报告。
6
灾难事故统计资料。
7
应急救援专家库资料（包括姓名、职称、专业、联系方式、工作单位）。
8
本单位管理区域内应急救援物资、救援队伍的分布情况。
9
本单位管理区域内企业、商业场所、道路、医疗、消防等分布图。
应急培训
●请出具应急管理培训计划；
如没有，是否需要专业机构协助编制和组织培训？是否
●是否进行了应急管理自救互救培训？是否
善后处置
●内部是否有心理咨询机构？是否
●是否有善后工作小组或管理机构？是否
危险源
分析
●是否进行过危险源分析、统计、监控？是否
●是否制定了预防危险事故的具体措施或应急预案？是否
●请出具区域内对各危险源（或区域）制订的应急处置方案；
●是否配置了新闻发布机构？是否
应急救援
●现有哪些应急救援装备或设施？（详见附表1：应急救援物资设备清单）
●目前尚缺少的应急救援装备或设施是：（）
是否需要专业救援机构指导进行配备？是否
●是否有配备相应的专业技术人员？是否
●是否有紧急避难场所？是否
应急图表
●是否有应急物资清单？是否
●是否有应急组织机构图；是否
如没有，是否需要专业机构协助编制？是否
事故接收及信息发布
●是否制定了事故接收和通报程序（或规定）？是否
●是否有24小时应急职守电话？是否
●是否明确规定了信息发布的主管部门和原则？是否
预警
与报警
●是否有报警系统及程序；是否
●是否制定了事故预警信息的发布程序；是否
奖励
和处罚
●是否制定了应急救援工作的奖励和处罚规定；是否
应急预案编写调查表
填表日期：20年月日填表人：№：
名称
政府部门企业事业其他
地址
联系电话
负责人
职务
联系电话
预案编写
及评审
●已发布实施的预案有：
1.综合应急预案；
2.专项应急预案；
3.现场处置方案；
4.其他计划。
●是否进行过应急预案的年度评审与修订？是否
应急组织机构
●是否建立了应急救援指挥系统？是否
如已建立了应急救援指挥系统，请填提供指挥系统资料：
单位灾害
发生情况
●近3年来有无发生过自然灾难事件？有无
●近3年来有无发生过事故灾难事件？有无
●近3年来有无发生过公共卫生事件？有无
●近3年来有无发生过因社会安全事件？有无
次数
级别
经济损失
人员伤亡情况
自然灾难
事故灾难
公共卫生事件
社会安全事件
填表人
留言
填表人对本调查表的意见或建议：
填写说明：请用钢笔或中性笔在您选定的“□”内划“√”。
●是否有应急物资分布图；是否
●是否有危险源分布图；是否
应急演练
●是否组织过应急救援演练？是否
如没有，是否需要专业机构帮助实施演练？是否
●是否对应急救援演练活动进行过总结和评估？是否
应急资金
●是否有年度应急物资购置资金计划或预算？是否
社会动员
●是否组织了应急救援志愿者（义务救援队伍）队伍？是否
●周边居民是否进行过应急动员？是否
个
12
备用发电系统
个
13
手电筒
支
14
抢险救援服
件
15
应急灯
只
16
折叠担架
把
17
各类警示牌
套
18
隔离警示带
盘
19
逃生面罩
具
20
帐篷
顶
21
救生气垫
张
注：请将你单位现有的应急物资和设备的数量填入本清单。
附表2：应急救援预案编制所需资料清单
名称：（有√无×）
备注
1
下属机构（部门）设置情况。包括下属机构（部门）名称、负责人及其职务、联系电话、部门职责等。
(注：本调查表共5页，含附表2张)
附表1：应急救援物资设备清单
名称：No：
序号
物资或设备名称
型号规格
单位
数量
储存场所
1
消防车
台
2
消火栓
个
3
报警系统
个
4
消防水池
个
5
消防水枪、水带、消防卷盘
个
6
急救箱或急救包
个
7
通信指挥抢险救援车
台
8
云梯抢险救援车
台
9
登高平台抢险救援车
台
10
无线对讲机
个
11
手提式高音喇叭
供热事故环境污染和生态破坏突发事故
C.公共卫生事件
食物中毒鼠疫、炭疽、霍乱、SARS、流感等蹄疫、高致病性禽流感
D．社会安全事件
影响校园安全稳定事件重特大群体性上访事件公共场所滋事事件
民族宗教群体性突发事件重大恐怖事件和刑事案件涉外突发事件
通信与
信息
●是否配置了应急通信机构？是否
●是否配置了信息报告机构？是否
9.尾矿库。
单位发生过的灾难或事件
●发生过下列中的哪一种灾难或公共事件？
A.自然灾难；
地震大风及沙尘暴洪涝雷电龙卷风
干旱浓雾、冰雪天气暴雨、雷电天气泥石流
B.事故灾难
火灾事故燃气事故煤气泄露人防工程事故
爆炸危险化学品事故特种设备事故道路交通事故
建筑施工突发事故公共供水突发事件公共排水突发事件
桥梁突发事故城市地下管线突发事件重特大电力突发事件
1.应急指挥系统图2.各负责人职责、联系电话3.各部门任职责、联系电话
单位存在的主要
危险源
●存在的重大危险源包括下列哪几种？
1.易燃、易爆、有毒物质的贮罐或贮罐区；
2.易燃、易爆、有毒物质的库区；
3.具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所；
4.压力管道；
5.压力容器；
6.锅炉；
7.煤矿（井工开采）；
8.金属非金属底下矿山；