・临床论著・基金项目:中山大学“211工程”重点学科建设资助项目(98087)作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院胃肠胰外科进展期胃癌行腹主动脉旁淋巴结清扫的疗效观察詹文华 何裕隆 郑章清 彭俊生 蔡世荣 马晋平 【摘要】 目的 评价进展期胃癌患者淋巴结清扫范围与生存率的关系。
方法 共施行进展期胃癌根治术158例,其中在D 2、D 2+或D 3的基础上再作腹主动脉旁淋巴结清扫(PALD 组)共73例,未作腹主动脉旁淋巴结清扫(非PALD 组)共85例。
2组在年龄、性别、肿瘤部位、Borrmann 分型、肿瘤大小、组织学类型差异无显著性意义,而PALD 组的侵犯深度、淋巴结转移和临床病理分期均较非PALD 组更晚期。
结果 PALD 组手术时间为(280±93)min ,非PALD 组为(245±91)min (P <0101)。
输血量PALD 组为(693±324)ml ,非PALD 组为(460±375)ml (P <0101)。
2组均无吻合口瘘、胰瘘、腹腔脓肿及肠梗阻等并发症。
除PALD 组腹泻发生率较高外,其他并发症2组差异无显著性意义。
2组生存曲线、平均生存期、中位生存期的差异有显著性意义(P <0105),2组中淋巴结阴性、阳性患者的生存曲线、平均生存期、中位生存期差异亦有显著性意义(P <0105)。
PALD 组腹主动脉旁淋巴结阴性、阳性患者的生存曲线、平均生存期、中位生存期差异有显著性意义(P <0105)。
结论 腹主动脉旁淋巴结清扫有助提高进展期胃癌患者生存期,且其病死率和并发症发生率与限制性手术并无明显差别。
【关键词】 胃肿瘤; 淋巴结切除术; 生存率E ffectiveness of para 2aortic lymph node dissection for advanced gastric cancer ZHA N Wen 2hua ,HE Y u 2long ,ZHEN G Zhang 2qing ,PEN G J un 2sheng ,CA I S hi 2rong ,MA Jin 2ping.Depart ment of Gast rointestinopancreatic S urgery ,First A f f iliated Hospital ,S un Yat 2sen U niversity ,Guangz hou 510080,China【Abstract 】 Objective To assess whether any correlation exists between survival and the extent of lymph 2node dissection. Methods D 2,D 2+or D 3radical resection was performed on 158patients with advanced gastric cancer.Among them ,73were subjected to para 2aortic lymph node dissection ,(PALD group ),and the other 85were not subjected to the operation (non 2PALD group ).There was no significant difference in age ,gender ,site of tumors ,type of Borrmann and histology between the two groups.The PALD group showed more advanced diseases in term of tumor invasion ,lymph node metastasis and clinicopathological stage. R esults Average operation time was longer in the PALD group than in the non 2PALD group[(280±93)min VS.(245±91)min ,(P <0101)].Blood transfusion volume was (693±324)ml in the PALD group ,and (460±375)ml in the non 2PALD group (P <0101).No anastomotic leaks,pancreatic fistula ,abdominal abscess and ileus were observed in both groups.No significant complications were found except for a higher incidence of diarrhea in the PALD group.Significant difference was found in survival curve ,mean and median survival time between the two groups.The difference in survival was also found between patients with positive and negative lymph node metastasis in the PALD and non 2PALD groups.Again ,there was significant difference in survival between positive and negative No.16lymph node in the PALD group. Conclusion Para 2aortic lymph node dissection offers a significant survival benefit to curable patients with advanced gastric cancer.It is similar to limited lymphadenectomy in morbidity and mortality.【K ey w ords 】 Stomach neoplasms ; Lymph node excision ; Survival rate 日本等东亚国家认为,广泛的淋巴结清扫(extended lymph node dissection ,ELND )能提高胃癌患者的生存率,主张把D 2作为标准的手术常规,在合适病例,切除范围可进一步扩大到D 3、D 4。
欧美有些学者则认为,ELND 提高生存率是由于分期移动现象(stage migration phenomenon )所致。
日本的结果在欧洲的几项前瞻随机性对照研究中未能获得证实。
欧洲的这些研究(除意大利的1项外)均认为ELND增加并发症发生率和病死率,并不能提高生存率。
近年,国内有几篇胃癌D4手术的报道,但多数只分析其手术并发症发生率和病死率。
用寿命表或Kaplan2Meier法分析D4手术疗效者少见报道。
资料和方法一、临床资料1994年8月～2000年7月我们共施行胃癌根治术158例,其中在作D2、D2+或D3基础上加腹主动脉旁淋巴结清扫(para2aortic lymph node dissectin,PALD 组)共73例,仅作D2、D2+或D3而未作腹主动脉旁淋巴结清扫(非PALD组)共85例。
所有病例的资料在出院时输入数据库。
并进行定期随访。
二、手术方法全身麻醉下取上腹正中切口,向上至剑突上2～3cm,绕脐向下延长3～4cm。
典型的D4淋巴结清扫分5个区域进行:(1)横结肠上区的淋巴结清扫。
此区清扫范围下界为横结肠上缘,上界为胃大弯及胰腺上缘,左、右界分别为结肠脾曲和结肠肝曲。
包括切除全部大网膜和胃结肠韧带、横结肠系膜前叶和胰腺包膜。
该区可完成N06、N015、N017和N018的全部和N04、N014的大部分清扫。
(2)右上腹区的淋巴结清扫。
此区清扫范围上界为肝十二指肠韧带肝缘,下界为结肠肝曲,右界为十二指肠外侧,左界为腹主动脉左缘。
此区要对肝十二指肠韧带进行脉络化处理(图1)。
十二指肠外侧作扩大的K ocher切口,将十二指肠及胰头向左前翻起。
该区可完成N012、N013、N016中的N016a2、N016b1的全部淋巴结清扫(图2)。
(3)小网膜区的淋巴结清扫。
此区清扫范围下界为胃小弯上缘,上界为小网膜的肝缘,包括整个小网膜囊。
左界为贲门右缘,右界肝十二指肠韧带左缘。
此区要对腹腔动脉及其分支肝总动脉和脾动脉进行脉络化处理(图1)。
胃左动脉在根部结扎切断,可在切断十二指肠后进行。
该区可完成N03、N05、N07、N08、N09和N011的全部和N014组的肠系膜上动脉根部高位淋巴结清扫。
(4)上腹区的淋巴结清扫。
此区清扫范围下界为食管胃连接部,上界为食管离贲门5cm左右,左、右界为左、右膈肌脚。
如作全胃切除或胃近端切除,可先行食管分离和切断,将食管远断端向前下翻转以利完成N01、N02、N016a1、N019、N020、N0110和N0111的全部淋巴结清扫。
(5)左上腹区的淋巴结清扫。
此区清扫范围下界为脾下极,上界为左膈肌,左、右界分别为脾门和上部胃大弯缘。
如发现N010肿大,可作脾脏和胰腺远侧部切除。
该区可完成N010和N04的左群(N04s)的淋巴结清扫。
1腹腔动脉 2胃左动脉结扎处 3脾动脉 4腹主动脉 5肝总动脉 6肠系膜上动脉 7肝固有动脉 8胃右动脉结扎处 9胃十二指肠动脉 10门静脉 11胆总管 12下腔静脉 13剥除包膜的胰腺图1 肝十二指肠韧带、腹腔轴和No16a2区的清扫1下腔静脉 2左肾静脉 3十二指肠 4腹主动脉 5肠系膜下动脉 6睾丸静脉 7右肾静脉 8胆囊图2 No16b1、No16b2区的清扫胃次全切除和全胃切除按常规进行,前者全部按BillrothⅡ式吻合,后者全部按Roux2en2Y吻合。
所有病例的胃空肠、食管空肠吻合均采用吻合器进行消化道重建。
三、随访平均随访时间(3513±2410)个月(2～87个月)。
PALD组73例中失访3例,随访率9519%,非PALD组85例中失访5例,随访率9411%。
总随访率9419%(150/158)。