IVC
左侧心外膜GPs分布示意图：
Pulmonary Artery LA Appendage Marshall Tract LSPV
LIPV
LA
LV
AV Groove
右侧心外膜GPs分布的实体观：
RSPV
Anterior Right GP
RIPV
Vagal Response to High Frequency Stimulation
手术路线的原则与基础…
J.Cox J Thorac Cardiovasc Surg, 2003
2.单纯左房消融手术
肺静脉＋左房顶＋左心耳＋左房峡部＋左房冠状窦部： 在消融和隔离左房关键部位的同时，打断左、右房之间的可 能电传导通路？
3. 改良射频 COX Mini-maze 手术
* 肺静脉＋左房顶＋左心耳＋左房峡部＋左房冠状窦部+ 右房 峡部消融
AFFIRM Circulation ’04; 109: 1509-13
为何选择外科手术治疗心房纤颤？
直视下对房颤的发生和维持机制进行处理
一、异位电活动灶诱发机制： 以肺静脉区域为代表，以及其它异位电活动灶的存在
外科手术直接进行相应区域的隔离或消融，消除了房颤的发生机制
＊ 直视下对房颤的发生和维持机制进行处理
＊ 单极射频，超声，和心外膜冷冻消融则无法保证消融径线
的透壁性
＊ 以肺静脉前庭的隔离消融为例，该区域的异位电冲动可以 穿越不连续/不透壁环形消融径线上的裂隙，导致治疗的失败 ＊ 术中的电生理标测对于评价消融线对于电传导的阻断程度 是非常有必要的
三、外科手术消融径线的研究
（一） 双房MAZE手术
1. COX-MAZE III手术
Inferior Right GP
具体的部分去迷走神经化治疗操作：
1. 肺静脉前庭的射频消融
2. Marshall 韧带的切断 3. 心外膜脂肪垫的局部射频消融
R.Wolf
Marshall韧带的切断与局部GPs消融
孟旭
第四部分：新型微创外科手术治疗房颤： 未来发展的重要方向
理论基础
技术难度
手术疗效
CryoCath’s SurgiFrost®
(SurgiFrost 7 / 10)
the CryoCor™ Cardiac Cryoablation System Cryocor Inc.
Cryocath Technologies Inc.
4. 激光消融 Laser
Edwards Optiwave 980
可推广性
以Wolf Mini-maze Procedure为代表
目前的外科手术消融系统一览
Currently Available Surgical Ablation Systems
1. 射频消融（Radiofrequency ）
双极射频消融系统： ＊将能量集中于双极之间，操作更为简便、快捷，有效，不 到10秒即刻基本完成一道消融线 ＊ 目前的双极射频装置有着不同的阻抗感应装置，根据组 织阻抗的变化来精确判定消融的透壁性
1. 合并需同期手术治疗的器质性心脏疾患
二尖瓣手术 （33-64%）
主动脉瓣手术 （11-21%） CABG手术 （5-14%）
先心病（ASD等）
＋ 任何类型的AF
2.
巨大左房≥65mm的病人
3.
4. 5.
心脏血栓的病人
导管消融失败的病人 存在不能耐受的症状并严重影响生活质量的患者
＋
任何类型的AF
外科治疗房颤手段的发展
＊隔离手术（Atrial Isolation Procedures） ＊＊房室阻滞术 ＊＊左房隔离手术
＊＊回廊手术
＊＊右房隔离术
＊ PV 隔 离 和 心 房 切 割 术 （ PV Isolation＋Atrial Ablation Procedures） ＊＊ 迷宫手术I ＊＊ 改良迷宫手术（II、III、IV）
图示： Maze III手术基本上可以治愈所有的房颤患者，但是 由于过于复杂，很少有外科医生愿意采用该方法，因此直接从 中获益的患者数目极少
应用同样的理念对目前的房颤治疗手段进行评估：
肺静脉隔离＋心房线性消融手术
＊有效性降低(80%)
＊复杂性也明显降低：4分
＊故可采用性上升：6分
PVI + LA Ablation
2. Modified Cox Mini-maze手术
（二）单纯左房Maze手术
1. COX-maze III 手术
图示：COX-MAZE III 完整手术路径（后面观）： 左房:4个肺静脉口被单个环形切口隔离，并向左心耳及二尖瓣 环做两条线形切口
手术疗效观察:
＊ James Cox: 最大的迷宫手术组 ＊＊ 346例患者 ＊＊ 手术死亡率2%， ＊＊ 围术期房颤发生率38%
心外膜自主神经节（Automatic Ganglionic Plexi, GPs）：
主要分布于心外膜，且呈非均匀性分布
以肺静脉和心房的交界处分布最为密集
房室沟区域
Marshall韧带走行的区域 双房外膜的脂肪垫区域
右侧心外膜GPs分布示意图：
SVC
RSPV
LA
RIPV
RA
Waterston’s Groove
＊ 也有研究应用冷冻能量完成整个手术消融径线 (Cryo-Maze)
Baek, M.-J；Interact CardioVa
＊ 在目前所有的能量源中，只有冷冻能量得到FDA的批准， 应用于所有心律失常的治疗（不仅仅是房颤）
＊ 能够较好保存心房肌组织结构
＊ 能够较好保存心内膜的光滑性 ＊ 在介入治疗时病人的疼痛较轻 ＊ 目前在心脏直视手术中经常做为心房消融径线的补充消融
四、评价与发展外科房颤消融手术的原则
1．任有效性
2．从实际的观点出发，手术的复杂性对于许多医生能否接受来 讲，是更为重要的 3．因此一种房颤消融手术是否能够广泛开展，取决于3个相互 作用的因素
＊复杂性 (complexity)
＊可采用性 (Adoptability) ＊有效性 (Efficacy)
＊ Cox-Maze III是外科治疗房颤的金标准 ＊ 消融线必须达到相互连续和完全透壁才能达到阻断传导通 路的目的 ＊ 不连续和未能透壁的消融径线将会导致房颤的复发，或者 形成潜在的房扑等心律失常 ＊ 双极射频系统通过测量组织的阻抗变化，从而能够保证消 融径线的透壁性
＊ 心内膜冷冻消融也能保证消融径线的透壁性：直视下可见 心外膜的冰晶形成
＊ 其它新型的手术能源（代替切/缝）
＊＊ 绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的 ＊＊ 射频（ Radiofrequency ） ＊＊ 微波（ Microwave ） ＊＊ 高密度聚焦超声（ HIFU）
＊＊ 激光（ Laser ）
＊＊ 冷冻（ Cryothermy） ＊＊ 更有效的新型能源？ …
＊＊ 99％的房颤治愈率，
＊＊ 98%的右房恢复传输功能，93%的左房恢复传输功能 ＊＊ 仅2%需要长期抗心律失常药物治疗
射频 Cox-maze III手术：我们的径线
技术改良: 1. 左房：改良的左房顶部 + 冠状窦部消融 2. 内、外膜联合消融 3. 部分去迷走神经化消融
对于永久性房颤的手术消融理念来讲，针对关键性 解剖及电生理部位的处理是简化传统Cox-maze III
二、心房基质的维持机制
以二尖瓣疾病引发的永久性房颤为例，由于瓣膜功能 障碍产生的压力超负荷引起心房肌的炎症和纤维化， 引起心房壁的解剖学重构，并且进一步引起电生理活 动的紊乱，导致了房颤折返环路的持续存在
外科手术直接对心房组织进行线性消融，破坏房颤的 维持机制，改良心房基质，达到治疗目的
见下图
外科治疗房颤的历史
外科手术切断His束－1973 外科冷冻手术消融His束－1973
导管烧灼His束－1981 导管消融His束－1990 导管行Maze消融－1994 导管行PVI－1998 各种导管消融策略－1998
左房隔离手术－ 1980 回廊手术－1985 心房横断手术－1986 Maze手术－1987 各种改良的Maze手术－1998
＊ 共同特点：
＊＊ 均基于迷宫手术原理——将肺静脉从左心房隔离；同 时实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所 需的心房基质 ＊＊ 简单性和安全性：这些方法的侵入性伤害明显少于迷 宫手术，操作简便，外科消融过程持续时间在15-25分钟之内 ，因此整个手术仅仅延长很短的时间。降低了流血和低心搏量 综合症的风险 ＊＊ 有效性： 总体成功率70－90％
－
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慢
快 慢 慢 慢 快
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＋ － － ＋ ＋
第二部分：
目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议
一、外科手术治疗房颤的适应症
最广，适应于所有类型的房颤！
非药物治疗房颤的格局发展
外科手术治疗器质性房颤
导管介入治疗非器质性房颤
外科微创手术治疗 非器质性房颤
Cardiac Laser Ablation System
5. 高密度聚焦超声（HIFU）
表：不同能量源消融的特性比较
能量形式 心内 膜消 融 心外 膜消 融 不停 跳消 融 微创消 融 消融速 度 透壁性 对心外 的判定 膜脂肪 垫的穿 透性
单极射频
双极射频 微波 冷冻 激光 HIFU
＋
＋ ＋ ＋ ＋ －
Takashi Nitta. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11: 154–8
6. 阵发性/孤立性AF（年龄不限，无器质性心肺疾患）