生育保险计生情况承诺书
本人ⅩⅩⅩ，X族，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码：XXXX，户籍地XXXX，现居住地XXXX，工作单位XXXX。

我与ⅩⅩⅩ（男方户籍地XXXX，现居住地XXXX，身份证号XXXX，）于XXXX年XX月登记结婚，（于XXXX年XX月XX日生育了第X胎子女），于XXXX年XX月符合计划生育政策怀孕第...胎（生育证件情况XXXX），（已于X年X月X日中止妊娠）。

现申请办理生育保险待遇计划生育证明。

我承诺：我们夫妇结婚后以及双方结婚前的生育行为均已如实申报，不存在违反计划生育的情况。

我们愿意接受各方面的监督，如果存在提供虚假材料或存在虚假陈述，取得的生育保险计生证明自动失效，基于此证明领取的生育保险待遇予以退还；并同意按使用虚假计生证明以最高幅度接受行政处罚。

承诺人：XXX（签名并按手印） XXXX年XX月XX日
联系电话：XXXX
（注：申请人按本参考式样工整誊写于空白A4纸上，签名并按手印后存档）。