个案追踪法护理查房
病例选择举例
秦某、男、脑出血并发脑疝。 2015年5月18日入院，立即在全麻
下行开颅血肿清除术，术后入ICU
。既往有高血压、糖尿病史。5月 29日在局部麻醉下行气管切开术 ，现患者昏迷，气管切开导管在 位通畅。
符合个案查房要求
步骤二：资料准备
由责任护士整理资料，内容 包括患者病史、主要治疗 、异常检验检查报告、存 在的问题、已采取的措施 及需要提交讨论和求助解 决的问题等，以电子版形 式上交护士长，同时，积 极沟通，征得患者和(或) 家属同意，积极配合工作 并做好现场查房准备
步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务
护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例 选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组 成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊 召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查 看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多 次追踪直至问题解决） 责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录 经过5~7天后全科护士参加个案追踪查房讨论
查房目的
评价急性心梗合并心衰、压疮患者 的整体护理效果，强调护士在病情 观察及护理干预时的预见性、判断 性至关重要。
责任护士病情汇报
患者李某某,男，85岁，因“突发胸闷痛13天”诊断 “冠心病、心功能不全”于07月18日入院，平车推 入病房 外院行冠脉造影术示：多支病变，右桡动脉穿刺处有 约2*2cm2血痂,予以纱布缠绕 患者卧床7年，外院诊断痉挛性瘫痪，双下肢强直僵 硬，肌力0级。膀胱造瘘7年，骶尾部约有3*3cm2、 2*2cm2压疮3期 入院后压疮评分11分，跌倒/坠床评分13分，自理能 力评分15分。
追踪方法学
追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪 医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ，评价医院管理系统是否健全、配套、周密 或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法
追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过 资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历 突出“病人安全”、“以病人为中心”的理 念
追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房 科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存 在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落 实 专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病 人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会 诊等 通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量 的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照 护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整 体水平提升护理质 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路 径从开始到结束或出院 系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系 统和程序
个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等 治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化 专业性护理照护以及护理质量提升计划的实 施 多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
导管组追踪结果
2015-07-21 第三次追踪--三腔膀胱造瘘管 冲洗管接口直接裸露在外 2015-07-22 第四次追踪--三腔膀胱造瘘管 冲洗管接口连接螺旋帽
伤口造口组追踪结果
2015-07-20 第三次追踪--局部减压措施不到位 2015-07-21 第四次追踪--局部减压措施到位。
护理难点：伤口造口组循证护理
骶尾部压疮持久不愈合？
护理会诊、循证结果、 措施落实汇报
伤口造口组追踪结果
2015-07-26 第三次追踪
2015-08-1 第三次追踪
重症组联络员—张丽丽追踪结果
2015-07-20责任护士马芳芳（N2） 优点： 病人床单位干净整洁，按要求做好三短六洁 责任护士对于病人九知道熟练掌握，应每天对患者 进行动态评估
专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学 组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外 学组…
护士长点评（举例）
本次个案追踪存在问题
1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、责任制整体护理水平有待提高 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩
资料整理汇总
总 结
追踪与解决问题环环相扣，确保了护理质量
科室间先进的专科管理和技术得到推广
整合了护理资源，实现了专业价值 参与者临床护理综合能力显著提高
感谢聆听！
感控组联络员--朱宁追踪结果
2015-07-21责任护士苗珊珊（N1）: 更换完膀胱造瘘管敷料，直接为患者进行压疮 处理未进行手卫生消毒
感控组追踪结果
2015-07-21 追踪问题:手卫生不规范 2015-07-22
追踪结果：手卫生规范
护士长总结评价
本次个案追踪存在问题：
1、年轻护士的危重症病人的护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、患者的生活护理补偿有待提高 4、需加强各专科小组护理专业性
个案追踪法护理查房
大外科 2016-2-25
内容提要
1 2
概
述
实施步骤
3
案例介绍
追踪方法学
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的 一种以患者为中心的评价方法 追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员 会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一
2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标 准(Joint Commission International,JCI) 评价
测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成
接地电极 (黑线） 眉心
棕色，枕骨突 隆上二指，左 右间隔二指
定位准确
N2波判断正确
护士长第二次追踪5月23日
不能依赖监护仪，必 脑出血病人除了神志、瞳孔、 须每小时数呼吸次数， 血压的监测很重要外，呼吸功 观察呼吸形态 能监测也很重要，若呼吸过快
强调病情变化的预见性
常提示脑缺氧及颅内压增高； 若呼吸过慢少于10次∕分，常 提示脑疝。
步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房
时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排好 工作 参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进 行个案追踪查房汇报
查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人， 讨论点评
责任制护理流程标准化（五）
重症组联络员--马芳芳追踪结果
缺点： 患者双下肢强直僵硬，肢体放 置未处于功能位。 重症病人高危警示栏无交接。
重症组追踪结果
2015-07-20 第一次追踪--肢体放置未处于功能位。 2015-07-21 第二次追踪--肢体放置处于功能位。
重症组追踪结果
第一次追踪--高危警示 栏无交接 第二次追踪--高危警示 栏有交接
汇报要求：
1、条理清晰 2、声音洪亮 3、不超过5min
9分 13分？
压疮高危人群，应上报伤口护 理组，请学组会诊给予皮肤护 理方面的指导
现场检查：实地查看
雾
护理措 施落实
多学科 协作
咳
吸
现场 查看
拍
感控 管理
翻
护理 服务
护理安 全管理
各学组点评
专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救 学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组 、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心 理护理学组…
追踪评价： （申请会诊科室） 1、经会诊压疮护理措施落实，骶尾部原 3×3cmⅢ期压疮，面积缩小至 2.5×2. 5cm，渗出明显减少且表面见新鲜肉芽生长。骶尾部原 2×2 cmⅢ期压疮，疮面 已经愈合完好。 2、膀胱造瘘口处周围皮肤清洁干燥无渗液，引流通畅，标识规范醒目。
评价者签名：朱艳梅
2015 年 7 月 24 日
伤口造口组护理会诊
徐 州 市 中 心 医 院 东南大学医学院附属徐州医院
护
理
会
诊
单
科室 姓名
心内一科 李士华
床号 性别
41 男
住院号
9666853 85 岁
诊断：冠心病、心功能不全 婚姻 已婚 职业 退休
年龄
简要病史 患者因“”突发胸闷痛 13 天，诊断“冠心病、心功能不全”于 07 月 18 日入 院，外院诊断痉挛性瘫痪，卧床 7 年，双下肢强直僵硬，肌力为 0 级，膀胱造瘘 7 年，自理能力评分 15 分，压疮评分 11 分，入院时皮肤评估：膀胱造瘘口处少 量淡红色血性渗液流出，骶尾部有 3×3cm、2×2 cm 压疮Ⅲ期，压疮表面有少量 分泌物渗出，立即予造瘘口处局部消毒，无菌敷料覆盖，气垫床应用、康惠尔泡 沫敷料等一系列治疗护理措施。 会诊目的和要求 特申请压疮护理专业小组会诊， 提出宝贵意见， 促进患者骶尾部压疮尽快愈合！ 请 伤口、造口护理 专业小组会诊 申请科室 会诊意见 病史敬悉： 1、局部减压措施落实到位。 2、清理创面坏死组织，多爱肤标准敷料换药。 谢邀！ 会诊人员：伤口造口小组：张冬梅 2015 年 7 月 21 日 心内一科 申请护士 朱艳梅 2015 年 07 月 20 日
步骤五：汇报与点评
责任护士 病区其他护士
护士长
专业学组成员
护理组长
责任护士病情汇报
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开场介绍 病人一般资料 主诉及既往史、过敏史 入科护理查体、各项评分 日常生活能力及状况评估 现主要病情 主要阳性体征及异常检查化验 指标 • 治疗及用药 • 主要护理问题及措施 • 结束语
护理措施
病情观察、监护、抢救、记录 皮肤护理 膀胱造瘘护理 基础护理 健康教育
护理各专业指导小组
静脉治疗专业小组 伤口造口专业小组 重症护理专业小组 导管专业小组 营养专业小组
